Kejsarsnittet genomfördes på Hallands sjuhus i Varberg och den 25-åriga kvinnan hade fått en så kallad EDA (ryggbedövning) som smärtlindring under förlossningsarbetet vilken fylldes på inför kejsarsnittet.
Inspektionen för vård- och omsorg, IVO, beskriver händelsen i sitt beslut:
”En kort stund efter att kejsarsnittet påbörjats upplevde dock patienten ökande smärta och att personalen på operationssalen saknade kontroll över situationen innan hon sövdes. Patienten är i efterhand osäker på hur det var, men anger att en ampull saknades eller var tom och narkosläkaren fick ringa ett telefonsamtal för att få fram läkemedlet. Det fördröjde narkosen med några minuter, och hon förlorade mycket blod medan hon låg och väntade.”
Enligt IVO framgår det av utredningen att det fanns rutiner på förlossningsavdelningen för kontroll av att läkemedelsvagnen var påfylld men att kontrollen i detta fall hade brustit. Utredningen har inte gett svar på vad detta har berott på men sannolikt har orsaken, enligt IVO, varit den så kallade ”mänskliga faktorn”.
IVO skriver:
”Även då människan är som mest alert är det lätt att glömma något, inte uppfatta eller missförstå en situation. Detta brukar kallas den mänskliga faktorn och innebär kort att alla människor kan göra fel, som i värsta fall kan skada en patient. Organisation, rutiner, arbetssätt och utrustning måste därför utformas så att en eventuell felbehandling helst omöjliggörs eller så att konsekvenserna minimeras och att patientsäkerheten upprätthålls.”
I detta fall anser dock IVO inte att det finns skäl att kritisera hälso- och sjukvårdspersonalen. Socialstyrelsen har också konstaterat att klinkenen har vidtagit åtgärder för att någonting liknande inte ska kunna hända igen.
Foto: TT
