Det här är fjärde delen i en artikelserie om personlighetsutveckling och personlighetsstörning, med tonvikt på hur man känner igen och skyddar sig mot psykopater. Tidigare artiklar kan läsas här, här och här.
Kan man behandla personlighetsstörning? I bemärkelsen att göra om hela personligheten är det svårt. Det handlar inte om att bli någon annan, utan att lära sig vara och hantera den man är. På ett övergripande plan är målet att öka den ”adaptiva förmågan”, dvs att hantera livet så flexibelt som möjligt. Det gäller att öka funktionen och minska lidandet. Man behöver ofta stötta och ta hand om kriser och fluktuationer i tillståndet. Ett centralt problem för personlighetsstörda är att de ofta är rigida i hur de uppfattar och hanterar sina omständigheter och livets krav. Några målsättningar med den psykiatriska behandlingen är överlevnad (naturligtvis första prioritet), att säkra behandlingskontakten, symtomkontroll, lära sig vardagsfärdigheter och relationsfärdigheter, accepterande och självaktning samt livskvalitet. Relationen mellan behandlaren och patienten utgör grunden för arbetet, och till den hör att stanna kvar oavsett patientens turer och att förmedla hopp, respekt och medkänsla. Patienten är ofta väldigt känslig för upplevda avvisanden och kritik. Förhållningssättet bör präglas av en insikt om att problematiska beteenden och interaktioner beror på en oförmåga hos patienten och inte på ovilja eller illvilja. Psykoterapeutiska insatser kan innefatta stöd, olika former av anpassad psykoterapi, psykopedagogiska insatser, anhörigutbildning och social färdighetsträning. Det är viktigt med teamarbete, där alla behöver dra åt samma håll. Man behöver utnyttja alla tillgängliga resurser både i vården och i patientens nätverk, och ta in anhöriga och närstående i behandlingen. Familjeperspektivet är viktigt, man får inte glömma barnen och föräldrarna. Ofta behöver vården samarbeta med socialtjänsten. Läkemedel kan ibland vara av värde.
Hur kan du göra om du har att hantera besvärliga människor, kanske t o m med svåra personlighetsstörningar, privat eller å jobbets vägnar? Hur kan du bemöta dem?
Jag sitter naturligtvis inte inne med några enkla lösningar, men här följer några förhållningssätt som kanske kan vara till hjälp ibland. För att bemötandet ska bli så bra som möjligt behöver du fundera över två frågor. För det första, vad är syftet, vad vill du åstadkomma? För det andra, vilken är situationen/kontexten? Tänkbara ambitioner kan vara att stärka er relation, att förmedla insikt och förståelse, att åstadkomma beteendeförändring, att öka vederbörandes lycka och välmående och att värna sina egna behov. Är ambitionen att skapa kontakt? Komma överens? Skapa en varaktig relation? Ge personen insikt i sitt beteende? Åstadkomma ett visst beteende just nu? Åstadkomma en varaktig förändring i personens beteende, känslor, relationer, sociala samspel? Minska risken för självdestruktiva handlingar? Minska risken för våld mot andra? Minska ett brottsligt beteende? Hjälpa personen till ett lyckligare liv? Undvika att själv bli slagen eller förföljd?
Du bör i mötet vara beredd på några vanliga reaktioner som hänger samman med livet som personlighetsstörd och de erfarenheter man då ofta gör. Den berörde bär ofta med sig dåliga erfarenheter av att relatera till andra människor och förväntar sig att mötet med dig kommer att bli likartat. Han väntar sig vanligen inte att någon hjälp finns att få, och är ofta misstänksam, reserverad eller avvisande mot andra människor, även de som vill hjälpa. Samtidigt är han ofta väldigt känslig för inbillade eller verkliga avvisanden och separationer och har nära till att känna sig övergiven. Reaktionerna på dessa och andra starka känslor kan lätt bli allvarliga och resultera i t ex självskadehandlingar eller avbrytande av kontakten. Trots alla dessa svårigheter uppfattar sig den drabbade vanligen som normal, det är de andra och kanske även dig det är fel på.
Det finns inte några speciella knep eller metoder för hur man bemöter just människor med avvikande personlighet. Det viktigaste är din förmåga att möta ”vanliga” människor. Det som fungerar med friska fungerar vanligen även med de med personlighetsavvikelser och med psykiskt sjuka. Det grundläggande, goda och medmänskliga bemötandet är än viktigare just här eftersom dessa personer är skörare, mer sårbara och ofta mer lättkränkta. Man kan hoppas på att en människa som mår väl överser med en klumpig formulering eller en kränkande upplevelse och kanske tänker att vi väl har en dålig dag. Men en person som mår dåligt kan inte förväntas vara lika tolerant och storsint utan tar det lättare personligt och mår kanske ännu sämre av sin upplevelse. Priset för vår okunskap eller klumpighet blir högre här. När jag på önskemål från distriktssjuksköterskor, läkarstudenter och andra pratat om detta så har problemet vanligen visat sig vara osäkerhet och bristande självförtroende och det jag har haft att säga har fungerat som en bekräftelse på att de redan kan och gör rätt. Brukar du få bra kontakt och komma överens med folk i största allmänhet kan du alltså lugnt fortsätta med samma stil även när du möter människor med knepigare läggning. Om du inte brukar lyckas med detta har du ett större problem än hur du ska bemöta just personlighetsstörda och behöver uppenbarligen träna på ett gott mellanmänskligt beteende – på välfungerande, välmående personer och absolut inte på de med personlighetsproblematik!
Skulle jag ändå nödgas säga något om grunderna för ett gott bemötande skulle jag påminna om vikten av en likvärdig relation. I denna är båda subjekt, ingen är objekt och bådas tankar, känslor och självförståelse utgör en likvärdig del av gemenskapen. Du behandlar den andre och hans inre värld med samma allvar som du behandlar dig själv och din egen inre värld. Den andre har rätt att bemötas likvärdigt – inte ovanifrån, inte som objekt, inte som offer, inte som en det är synd om. Relationen subjekt – subjekt är alltså en grundläggande förutsättning för likvärdiga relationer. Här frågar man: Vem är den andre? Vad vill han? Vad vill jag själv?
Om vi verkligen vill hjälpa en annan människa måste vi börja med att ta reda på och intressera oss för vad han vill och önskar. Men det är inte säkert att detta är tillräckligt eller ens det rätta för honom, för det kan vara skillnad på vad vi vill och vad vi behöver. Vi måste intressera oss även för vad den andre behöver, utan att sätta oss över honom eller reducera honom till objekt. Detta är svårt och vanskligt, även för en van terapeut, ty det förutsätter att vi vet bäst, bättre än personen själv, vad han behöver. Det fordrar mognad att kunna formulera detta för honom, med respekt och utan att kränka honom. Det gör du i så fall bäst i form av en ödmjuk fråga: jag funderar på om det möjligen skulle kunna vara så att…? Du måste alltid ge en utväg för den andre, såväl av etiska som av praktiska skäl. Om han inte håller med dig måste du låta det falla, åtminstone för tillfället. Vare sig du har rätt eller fel kan den andre just nu inte ta till sig och använda ditt bidrag. Du kan inte uppnå en allians med någon om något som endast du anser att han behöver.
Vid besvärliga beteenden kan du börja med att försöka sätta dem i sitt sammanhang. Rör det sig om enstaka beteenden eller är det ett uttryck för en mer generell och utbredd personlighetsavvikelse? Många kan själva se och be om hjälp med ett beteende utan att se mönstret av underliggande dysfunktionella personlighetsdrag. Detta styr naturligtvis vilken ”nivå” vi ska lägga interventionen på. Ska vi börja ”utifrån och inåt”, eller tvärtom? Vad är ett realistiskt mål? Det kan vara värt att betänka att i stressande situationer där individen känner sig särskilt utsatt – t ex i sjukvården, i kriminalvården eller vid ett känsligt samtal med chefen – förstärks ofta aggressivt, utagerande och besynnerligt beteende. Om du kan avlasta personen den yttre stressen kan det leda till en förbättring. Därtill har vi den inre stressen – hur personen uppfattar och tolkar situationen – som även den påtagligt påverkar beteendet. Det spelar ingen roll om chefen egentligen är välvillig, vänlig och hjälpsam. Om personen uppfattar honom som aggressiv och kritisk är det denna upplevelse som styr vederbörandes agerande. Människor handlar inte i ett vakuum. De har så gott som alltid en tanke och ett syfte med sina handlingar, även om det kan vara svårt för en utomstående att förstå vad saken gäller. Vid reaktioner som du har svårt att förstå, pröva att fråga ”hur tänker du nu?”, ”skulle du vilja förklara för mig hur du kommer fram till det?” eller något i den vägen.
En lathund för ett gott bemötande av människor med personlighetsstörning eller annan psykisk störning, skulle kunna se ut som följer:
• Varje människa är unik och behöver bemötas individuellt, vare sig hon är frisk eller sjuk.
• Viktigast är alltid vår förmåga till ett gott allmänmänskligt bemötande
• Gott hjärta, sunt förnuft, tid och basala kunskaper om psykologi och psykisk ohälsa kommer man väldigt långt med.
• Goda kunskaper om psykiska störningar kan hjälpa oss att bemöta den drabbade optimalt. Kunskaperna ger dig självförtroende och skapar trygghet och tillit hos den andre.
• Det är sällan en fråga om teknik eller metod, och eventuella metoder och råd ska användas med omdöme och sunt förnuft.
• Glöm inte att vederbörandes personlighet påverkar relationen. Instabilitet, irritabilitet, impulsivitet, nedvärdering/idealisering, misstänksamhet och misstro är vanligt vid personlighetsstörningar. Om personen var kapabel minska dessa drag skulle han säkerligen göra det, men det är han alltså inte.
• Därför är det du som måste ta ansvar för relationens kvalitet, så långt det alls går. Att inte vara en ”trycka-på-knappen-person” är en bra början. Med det menar jag att man har mognad och självbehärskning nog att inte med automatik ”gå igång” på den andres beteende. I detta avseende är relationen inte jämlik och kan inte heller vara det.
• När det dyker upp problem i relationen: ta upp dem öppet med den andre, så att ni kan hantera dem.
• Betänk att brister i en relation eller behandlingsallians ingalunda måste vara den andres fel. Egna bidrag i form av bristande tid, intresse, kunskaper och ensidig teoretisk referensram kan vara bidragande till svårigheterna.
• Fråga gärna den andra hur han upplever er kontakt och om han skulle vilja ändra på något. Oöverträffat om än potentiellt obehagligt tillvägagångssätt.
• Några viktiga övergripande värden för allt samspel med andra är likvärdighet, autenticitet, integritet, självkänsla, personligt ansvar, socialt ansvar och gemenskap. Dessa värden är inte mindre viktiga för att den andre har ett psykiskt lidande eller handikapp i någon form.
Nog här. Jag råkar ha en föreläsning med 800 Powerpointbilder om bemötande oss människor emellan, och förirrar jag mig längre in i den här så faller de sista resterna av struktur och logiskt sammanhang i denna artikelserie. Tills det eventuellt blir en egen artikelserie av detta föreslås den intresserade att läsa Kay Pollack, Martin Buber, Jesper Juul och Lars Gustavsson.
Ett bidrag från Lennart Lindén
Här följer några pedagogiska resonemang som jag har lånat från Lennart Lindén, UGIL Konsult, som tillsammans med Morgan Alling av och till ger en underhållande och tänkvärd föreställning med rubriken ”Besvärliga människor”. Lennart ger där en beskrivning av vad som händer med oss vid varierande grader av stress. Så länge vi inte känner oss stressade, pressade, provocerade eller jagade fungerar vår kognitiva apparat väl och vi förmår utan större förvrängningar uppfatta situationen som den är. Vi befinner oss då i ”grön zon”. Men ju mer stressade vi känner oss desto mer förvrängs vår tolkning av händelser och andras handlingar och avsikter. Vi blir psykologiskt sett allt mindre sofistikerade och hemfaller till evolutionärt betingade primitiva processer där vi alltmer ser i svart eller vitt, där människor antingen är med oss eller mot oss, där människor kategoriseras i vi och dem. Vi går in i ”röd zon”. Jag har för mig att det även beskrevs en lila zon där vi fungerar riktigt illa.
Här kommer ytterligare några uppslag om hur du kan hantera besvärliga personer, modifierade från Lennart Lindéns föreläsning:
• Prata om din egen upplevelse och om det beteende du ser, inte om personen. Pratar du om personen så går denne in i ”röd zon”. Säg vad du själv skulle önska, utan aggressivitet eller hot.
• Kommunicera alltså i rätt zon; grön och inte röd.
• Vilket är viktigast; sätta någon på plats, skipa rättvisa, hämnas eller åstadkomma varaktig förändring?
• Bakom beteendet finns ofta en tanke om någon sorts vinst. Beröva personen vinsten genom att se till att beteendet inte blir lönsamt.
• Du kan kanske få personen att själv vilja ändra sig, men inte om du själv ska ha rätt.
• ”Skulle du vilja ha dig själv till arbetskamrat?”
• Det är ”programmet”/”bandet” som är besvärligt, inte människan. Kan du hjälpa personen ”byta program”?
• Vilken delpersonlighet använder medarbetaren just nu? I ett annat system kanske medarbetaren skulle använda en bättre delpersonlighet?
• Kan man ändra i ”systemet” så att medarbetaren blir mindre besvärlig?
• ”Hacket i skivan” – upprepa samma budskap i samma tonläge tills det går in.
• Människor som provocerar: man kan se dem, höra dem och sedan strunta i dem.
Michael Rangne
michael.rangne@telia.com
