av André Marx, allmänläkare och författare till boken ”Älskade hatade antidepp” och David Healy MD FRCPsych, Professor of Psychiatry, en av världens främsta experter på ssri-utlöst våld.
Fyrtioåtta timmar efter att ha ordinerats SSRI-läkemedlet paroxetin för sömnlöshet 1998, sköt Donald Schell sin fru, sin dotter, sitt barnbarn och sig själv. Juryn i Tobin v SmithKline Beecham konstaterade att ”Paxil (paroxetin) kan få vissa individer att begå mord och/eller självmord” och att läkemedelsbolaget SmithKline Beecham »visste eller borde ha vetat, att Paxil (…) kan få vissa individer att begå mord och/eller självmord«.
Vid rättegången hävdade GlaxoSmithKline (GSK) att deras kliniska studier utesluter möjligheten att paroxetin kan orsaka beteendemässiga problem. Åtskilliga tidigare fall hade slutat med förlikning där Fentress v Eli Lilly som följde en masskjutning 1989 är mest känt. Skytten hade tagit fluoxetin.
Redan på 1980-talet, före marknadsföringen av SSRI-läkemedlen fluoxetin, sertralin och paroxetin, hade läkemedelsföretagens egna studier på friska frivilliga visat att läkemedlen kunde utlösa självmord och mord. Än idag är dessa studier belagda med affärssekretess. De första publicerade artiklarna som beskriver SSRI-utlösta våldsimpulser, främst suicidala, dök upp 1990 och följdes av 20 ytterligare rapporter de följande månaderna. De påträngande, tvångsmässiga och förvånansvärt våldsamma tankarna uppstod inom några veckor efter att behandlingen påbörjats. I flera fall försvann besvären när behandlingen avbröts för att återkomma när läkemedlen återinsattes igen – en stark indikation på orsakssamband.
Företagens svar var att randomiserade kontrollstudier (RCT) var det mest tillförlitliga verktyget för att bedöma orsakssamband och att analyser av dessa inte visade att SSRI orsakade självmord och mord. Genom att avfärda till synes övertygande kliniska fall som anekdotiska, hävdade företagen att depression snarare än SSRI orsakade problemen.
I linje med detta svar skilde företag från mitten av 1990-talet, i både brott- och civilrättsliga mål, mellan generella och specifika orsakssamband. Resonemanget löd att om RCT:er inte generellt visade att deras läkemedel orsakade våld, borde enskilda fall där det fanns uppenbart starka bevis för orsakssamband avvisas. Här behöver det beaktas att syftet med företagssponsrade RCT:er är att upptäcka positiva effekter av läkemedel som företagen hoppas kunna tjäna pengar på; de är inte utformade för att undersöka om samma läkemedel orsakar våld eller andra biverkningar. Det faktum att män i genomsnitt inte mördar sina fruar betyder alltså inte att det i fall där bevisen starkt indikerar att en man mördat sin fru är fel av domstolen att finna honom skyldig.
I en nylig dom kringgick södra distriktet i Kalifornien frågan om de genomsnittliga fördelaktiga effekterna företag tillskriver sina läkemedel, och slog fast att: Domstolar definierar att generella orsakssamband betyder ”om substansen i fråga hade kapacitet att orsaka den påstådda skadan.”
Idag finns betydligt mer kunskap om företagens läkemedelsstudier än på 1990-talet. Först och främst är företagens påståenden inte baserade på offentligt tillgängliga bevis. Självmordshändelser har dolts genom manipulering av datan. Studier som visat att läkemedel är ineffektiva och skadliga har framställts som säkra och effektiva. Artiklar som rapporterar studieresultat har i stor utsträckning visat sig vara spökskrivna – skrivna av medicinska skribenter där akademiska namn valda av företagets marknadsavdelningar lagts till i efterhand. Istället för att uppfylla juridiska eller vetenskapliga standarder som bevis påminner företagens studier mer om hörsägen.
Det finns tre andra områden att uppmärksamma. Först, statusen för det serotoninsystem som dessa läkemedel verkar på. För det andra en distinktion mellan behandlingseffekter och psykisk ohälsa. För det tredje att dessa läkemedel är receptbelagda.
Läkemedelsföretagen har länge hävdat att SSRI-behandlingen korrigerar en kemisk obalans i serotoninsystemet vilket därmed skulle göra allvarliga beteendestörningar orsakade av läkemedlen osannolika. Idag vet vi att det inte finns några bevis för en serotonerg abnormitet vid någon psykisk störning och att läkemedel som påverkar normala serotoninsystem kan störa signalöverföringen och orsaka stora problem på samma sätt som LSD.
Ansvarsutkrävande vid våld orsakat av läkemedel som påverkar beteende angränsar till rättssystemets generella ovilliga att ursäkta kriminellt beteende med psykisk sjukdom. Det finns dock två undantag. Hjärnskadade patienter som inte förmår anpassa sitt beteende till sociala normer kan inte hållas ansvariga. Fall av delirium, som äventyrar bildandet av uppsåt, erbjuder också ett absolut försvar mot en fällande dom.
Antidepressiva medel påverkar beteendet genom båda dessa mekanismer. Deras verkan på sensoriska system kan generera svår rastlöshet och irritabilitet, vanligen kallat akatisi. Genital akatisi kan utlösa ihållande ofrivilliga orgasmer som är så plågsamma att kvinnor tar till klitoridektomi för att lindra problemet.
När man tänker på ansvar för ett beteende har rättssystemen i allmänhet behandlat det motoriska beteendet som en frivillig handling. SSRI-läkemedlens förmåga att kunna generera känslomässig bedövning eller akatisier har mer gemensamt med LSD:s effekter på sensation och varseblivning, något rättssystemet hittills inte specifikt behandlat. De läkemedelsutlösta effekterna producerar ofrivilliga, egodystona impulser för vilka drastiska åtgärder kan tyckas erbjuda den enda lindringen. Dessa deliriumtillstånd kan förväntas avta och försvinna när läkemedlet tas bort; de är inte ett uttryck för en bestående psykisk sjukdom.
SSRI-preparat kan också producera mer uttalade versioner av den känslomässiga bedövning som eftersträvas där användarna blir närmast totalt känslomässigt avtrubbade och slutar hämmas av ångest över konsekvenserna av sina handlingar. Vissa kan titta på klipp av ISIS-halshuggningar “för att känna någonting alls”. De här läkemedlen kräver därför en mer noggrann övervakning av beteendet för att säkerställa att det överensstämmer med sociala normer, något få läkare efterlever.
Ytterligare en faktor bidrar till de juridiska dilemman som SSRI-läkemedel skapar. När beteenden av det här slaget utlöses av olagliga droger, håller vi mottagaren ansvarig för konsumtionen av den illegala substansen. När den utlösande orsaken är ett receptbelagt läkemedel är konsumenten läkaren medan patienten tar läkemedlet ”som ordinerat”.
Läkarens “konsumtion” är biverkningsfri. Samtidigt är patienternas ansträngningar att uppmärksamma läkarna på biverkningarna ofta fruktlösa. I gisslansituation är patienterna oftast ovilliga att gå emot sin läkares rekommendationer av rädsla för att göra situationen ännu värre.
De problem som beskrivs är ett resultat av läkemedelseffekter på normala fysiologiska system. De kan vara idiosynkratiska men varken oväntade eller nyligen upptäckta. Faktorerna har tillsammans skapat rättsliga scenarier som kräver juridisk input. Vem bär egentligen ansvaret? Finns det sätt att minska riskerna?
