Det här är sjätte delen i en artikelserie om personlighetsutveckling och personlighetsstörning, med tonvikt på hur man känner igen och skyddar sig mot psykopater. Tidigare artiklar kan läsas här, här, här, här och här.
Låt oss nu titta litet närmare på borderlinepatientens instabilitet. Den är som redan beskrivits övergripande och berör alla aspekter av den drabbades liv och psykiska funktioner. Det är skillnad på kortvariga affekter och mer ihållande sinnesstämning, också kallad grundstämning. Den med borderline har ofta problem med bådadera, men mest centralt är den drabbades svårigheter att förstå sig på och kontrollera sina affekter. Dessa svänger snabbt och kraftigt från en stund till en annan, ofta utan att dess innehavare förstår varför. Personen kan kort sagt inte kontrollera sitt humör. Det blir en ibland livslång känslomässig berg- och dalbana som kan vara mycket plågsam för den drabbade men också för dem som står personen nära och tvingas hänga med på delar av färden.
För den med borderline medför den bristfälliga kontrollen över känslorna dessutom att den KASAM (Känsla Av SAMmmanhang, begrepp myntat av Aron Antonovsky i ett försök att förklara varför somliga människor förblir friska) som är så viktig för vårt välbefinnande ryker all världens väg. När känslorna lever sitt eget och plågsamma liv frikopplat från omständigheterna är vårt inre inte längre begripligt, meningsfullt och hanterbart. Självförståelsen, självkänslan, integriteten och välbefinnandet hotas därmed.
Vanliga yttringar av borderline är alltså stora och snabba humörsvängningar, instabil och snabbt växlande självbild (allt från värdelös till fantastisk), svartvitt tänkande, idealisering eller nedvärdering av andra samt impulsivitet. Somliga kan vara explosiva. Många blir lätt uttråkade, samtidigt som de har svårt att uthärda leda. Ofta upplever den drabbade en plågsam inre tomhetskänsla som lätt kan förväxlas med depression. Många har svårt att lita både på sig själva och på andra vilket gör deras relationer besvärliga och instabila. Separationer är svåra att hantera och insikten om att separation, oavsett relationens aktuella status, alltid är en risk kan skrämma den drabbade till att själv försöka iscensätta en separation ”i förväg”. Den paradoxala följden kan bli att samtidigt som personen fruktar en separation beter hon sig inte så sällan på ett sådant vis att hon blir avvisad. Det är inte att förundras över att personerna ofta skapar kaos omkring sig och att kriser är vanliga. De har ett stort lidande, vanligen betydligt mer så än de flesta psykopater och narcissister som ofta orsakar andra ett större lidande än sig själva.
Tankar och känslor hänger intimt ihop så det förvånar kanske inte att även kontrollen över tankarna sviktar. Ett effektivt tänkande handlar inte om att tänka ”positivt” eller ”negativt” utan om att uppfatta grader och nyanser, att tänka nyanserat, adekvat, korrekt och realistiskt. Borderlinepersonligheten tänker i termer av antingen/eller, bra eller dåligt, med eller mot mig osv. Gråskalor och nyanser saknas.
Borderline och självkänsla
Den låga och svajiga självkänslan är värd ett eget avsnitt. I en intervju med en flicka med ätstörning (SvD, september 2006) kunde man läsa denna beskrivning av hur det kan vara att växa upp idag: ”Andra personer är värda att äta men jag är det inte. Hade jag haft bättre betyg, varit sötare, bättre på flera saker, då hade jag varit värd att älska. Att vara smal gör att jag duger, då kan ingen anklaga mig för att vara lat och tjock och ta för mycket plats”. Inte lätt att må bra då. Man kommer inte undan att höra tragiken i flickans uttalande. Hon känner sig inte älskad som människa och är därför hänvisad till att förtjäna sin kärlek genom olika former av prestationer. Vi vet inte om hon verkligen inte är och har blivit älskad, eller om de som älskar henne inte lyckats förmedla det på ett sätt hon förstår. Vi vet inte alltid hur man förmedlar att någon är älskad på ett sätt som denne kan förstå och ta till sig. Vi lyckas inte alltid omsätta våra kärleksfulla känslor till ett beteende som upplevs kärleksfullt, och då är inte vår kärlek av något större värde för den berörde. Men detta är ett annat ämne och en annan artikel. Jag kan varmt rekommendera Jesper Juuls böcker för den som är intresserad av ämnet.
Borderline och självskadebeteende
En vanlig yttring av borderlineproblematik är självskadande beteende. Två röster:
”Varför ska man leva om det blir lättare om man bara dör… skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratorn och psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra… det känns som om alla polare också skär sig så de har nog med sig och orkar inte med mig” (okänd källa).
”Men jag stannar inte vid att skada mig själv med rakblad, knivar och vassa glasbitar. Jag bränner mig med cigaretter, slår mig med en hammare som ger stora älskade blåmärken, jag sticker nålar i kroppen, biter i mina händer och dunkar huvudet i väggen” (Benny Pålsson).
Vad som utlöser självskadehandlingen är inte alltid lätt att förstå. Personen kan ibland beskriva det som ett outhärdligt inre tryck som bara kan lindras genom att man skadar sig själv så att den fysiska smärtan eller åsynen av blod tillfälligt tar överhanden över den psykiska smärtan och anspänningen därmed lindras en kort stund. Ofta utlöses handlingen av en känsla av avvisande, ensamhet eller övergivenhet; känslor som den med borderline lätt upplever men har svårt att stå ut med (”härbärgera” på fackspråk).
Ibland är självskadehandlingen uttryck för självmordsavsikter. Självmordstankar, självmordsförsök och fullbordat självmord är vanligt i befolkningen. Enligt en svensk studie har 7-8 % av alla flickor och 2-3 % av alla pojkar 16 år gamla försökt ta sitt liv. 10 % av flickorna på gymnasiets vårdlinje har försökt ta livet av sig. Självmord är den vanligaste dödsorsaken hos pojkar 15-24 år och den näst vanligaste hos flickor 15-24 år. Självmordstankar och självmordsförsök är vanliga vid borderline, men alla självmordsförsök beror naturligtvis inte på borderline. Andra vanliga orsaker är depression, kris, missbruk och sociala svårigheter. Enligt vissa studier tar ungefär 10 % av de med borderline personlighetsstörning sitt liv. Ökad risk föreligger vid verkligt eller upplevt övergivande, vid ohanterliga känslostormar, vid förbättring (förbättring innebär förändring och även om det rör sig om något positivt så hotar det självbilden) samt dissociation. Dissociation är ett begrepp som är svårt både att förstå och förklara, men förenklat innebär dissociation en inre klyvning eller uppspaltning av medvetande, minne och självbild där det övergripande självet inte har full tillgång till och insikt i de olika delarna av personligheten. Dissociation kan uppstå inför övergivande eller något annat som upplevs hotande.
Varför utvecklar man en borderlinestörning?
Våra kunskaper härom är begränsade. Några observanda är att de personliga gränserna ofta har ignorerats eller trampats på, och att de drabbade oftare än andra varit utsatta för incest, våld eller känslomässig försummelse som barn. Det hävdas att 25-30 % av våra flickor utsätts för sexuella övergrepp under uppväxten. 75 % av alla svenska flickor är missnöjda med sitt utseende. 80 % av flickor upp till 20 år har bantat aktivt. 50 % av alla barn kan tänka sig att bli fotomodeller. Det är uppenbarligen långt ifrån lätt vara ung och växa upp i vårt ”välfärdssamhälle” idag.
Borderline diagnosticeras oftare hos kvinnor än hos män. Sannolikt är det vanligare med s k ”inåtvänd” aggressivitet hos kvinnor som ju oftare skär sig, medan det hos män är vanligare med utagerande beteende och misshandel av andra. Mäns borderlinetillstånd är ofta uppblandade med narcissistiska och psykopatiska drag, och antagligen är det så att mycken manlig borderline förblir dold och odiagnosticerad bakom andra tillstånd som depression, missbruk, narcissism och psykopati.
Hur kan du bemöta en person med borderline?
Det allra viktigaste är att stanna kvar, stå för trygghet och kontinuitet. Den med BPS har vanligen dåliga erfarenheter av relationer och förväntar sig ofta att bli avvisad eller övergiven och agerar kanske utan att vara medveten om det så att förväntan ska uppfyllas. Visa att du värdesätter relationen men att du inte uppskattar destruktiva beteenden. Det är viktigt att inte bli arg eller provocerad. Ställ tydliga villkor och sätt upp konsekventa gränser för er relation.
Hur behandlar psykiatrin borderline?
Patienterna har ofta dålig behandlingsmotivation beträffande personlighetsstörningen och söker istället vanligen för sekundära problem som nedstämdhet, ångest, missbruk och konflikter, om de alls söker hjälp. Psykoterapi i någon form – exempelvis kompetent stödterapi, kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi – är grundbulten i behandlingen. Ibland kompletteras samtalshjälpen med läkemedel. Stabilitet och kontinuitet i kontakten är a & o. Viktigt med gemensamt förhållningssätt om flera deltar i behandlingen. Allra störst fokus på självdestruktiva handlingar – att hjälpa en död patient hör till det svårare. Därnäst fokus på att behandla eventuellt missbruk och depression. Många av dessa patienter har svårt att klara vardagliga relationer varför social färdighetsträning kan vara värdefull. Två nya och lovande psykoterapeutiska metoder som för närvarande prövas är dialektisk beteendeterapi och mentaliseringsbaserad terapi. Vid psykoterapi är det viktigt med avgränsat fokus och realistisk målsättning, och att arbeta problemorienterat.
Två mycket läsvärda böcker om borderline är Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning av Anna Kåver och Åsa Nilsonne, samt Vilse i speglingar – borderline sett inifrån av Richard A. Moskovitz.
Antisocial personlighetsstörning (APS) och psykopati
APS beskrivs i psykiatrins diagnosbok DSM-IV något förkortat på följande vis. Ett genomgående mönster av bristande respekt för och kränkningar av andras rättigheter som varat sedan femtonårsåldern. Mönstret tar sig minst tre av följande uttryck:
• Oförmögen att anpassa sig till rådande normer för lagligt beteende vilket visar sig i upprepade brottsliga handlingar.
• Bedrägligt beteende, vilket visar sig i upprepade lögner, bruk av falska namnuppgifter eller försök att lura andra för nöjes eller personlig vinnings skull.
• Impulsiv eller oförmögen att planera.
• Irritabel och aggressiv, vilket visar sig i upprepade slagsmål eller misshandel.
• Nonchalerar obekymrat såväl egen som andras säkerhet.
• Ständigt ansvarslös, vilket visar sig i en oförmåga att etablera ordnade arbetsförhållanden eller att uppfylla ekonomiska åligganden.
• Visar brist på ångerkänslor, vilket visar sig i likgiltighet eller bortförklaringar efter att ha sårat, svikit eller bestulit någon.
APS är inte riktigt detsamma som psykopati. Jag återkommer till skillnaden men kommer i det följande att prata om båda tillstånden då likheterna är större än skillnaderna.
Människor med psykopati har i alla tider varit avskydda av sina medmänniskor. Psykopati har länge haft en synnerligen negativ klang i de flestas öron och byttes möjligen ut mot begreppet antisocial personlighetsstörning (beskrivningen är inte helt korrekt eftersom APS som sagt inte är riktigt samma sak) för att minska stigmatiseringen. Men allmänheten har naturligtvis uppfattat vad som döljer sig även bakom denna beteckning och snart har vi väl ytterligare någon ny beteckning tills vanligt folk genomskådar även den. Psykopati lär ha haft över hundra olika benämningar, ofta med moraliska undertoner. Några tidigare namn på tillståndet är abnorm personlighet, karaktärsabnormitet, tidig karaktärsstörning, moralisk färgblindhet, karaktärsbrist, manipulativ personlighet, Cleckleys syndrom, ”the mask of sanity”, sociopati, moralisk sjuka, moraliskt imbecill, särskilt vårdkrävande, Manie sans délire och moral insanity. Det låter oavsett namn inte som något man själv skulle vilja ha och det låter inte heller som människor vi längtar efter att ha på jobbet eller som föräldrar till våra barn.
Michael Rangne
michael.rangne@telia.com
