Detta är tredje delen i en artikelserie om personlighetsutveckling och personlighetsstörning, med tonvikt på hur man känner igen och skyddar sig mot psykopater. De tidigare delarna finns här och här.
Ett sätt att åskådliggöra personligheten är att dela in den i temperament och karaktär. Temperamentet är den biologiska, genetiskt betingade, delen av vår personlighet som vi i princip föds med. Karaktären är den del av vår personlighet som formas av omgivningen, t ex av våra föräldrar när vi är små. Modellen är i mitt tycke inte alls dum eftersom den fäster uppmärksamheten på att somligt i personligheten är föränderligt och påverkbart men annat inte. Den stora svårigheten i exempelvis barnuppfostran är att räkna ut vilka personlighetsdrag och därur emanerande beteenden som hör vart. Försöker vi ”uppfostra” bort eller lägga till personlighetsdrag som väsentligen är biologiskt betingade så kommer vi att misslyckas med påföljd att vi känner oss misslyckade som föräldrar och barnen känner sig lika misslyckade som barn. Varje ”du bör” som ett barn inte förmår leva upp till försämrar dess självkänsla och gör det mindre livsdugligt, psykologiskt sett. Därför ett råd till alla barnuppfostrare: säg aldrig till ditt barn att det borde klara något som det inte klarar! Det blir inte bättre för att du kallar det pepping, positivt tänkande eller något annat. Barnet känner sig bara misslyckat. Å andra sidan finns det som framgår en del beteenden och karaktärsdrag som är påverkbara av miljön – och till miljön räknas föräldern med alla sina idéer, önskningar och påbud – och dessa kan man naturligtvis ”jobba” med om man finner det påkallat.
En bok jag verkligen vill rekommendera för alla som är intresserade av barnuppfostran och hur vi människor blir som vi blir är Myten om föräldrars makt av Judith Rich Harris. Läs den och du får lättare att slappna av en smula som förälder eftersom du inser att du inte alls har det inflytande som du tror över hur saker utvecklar sig och hur ditt barn blir. De flesta av oss lever utan att närmare fundera över saken i en keramikverkstad. Vår barn är en klump lera som vi har att forma till något vackert. Om barnet inte utvecklas till vår belåtenhet beror det på att vi knådat dåligt. Eller så ser vi barnet som ett oskrivet blad, den berömda Tabula rasa. Här gäller det att skriva rätt! Två vackra modeller, som båda rejält överskattar föräldrarnas betydelse. ”It takes a village to raise a child” som det ofta påpekas i dessa dagar. Det är inte klokt så mycket ansvar som har hamnat på de stackars föräldrar som samtidigt som de sköter hem, jobb och sin egen relation också har sitt barns nuvarande och framtida välmående på sina axlar. Inte att undra över att folk klappar ihop både här och där i vår kärnfamiljfixerade kultur (inget fel alls med kärnfamiljer i sig, jag menar bara att många av dem är ack så ensamma med alla sina bördor). Men naturligtvis är vi föräldrar inte betydelselösa, det gäller bara att räkna ut vad vi egentligen kan påverka och hur vi kan göra det på ett sätt som fungerar. Låt mig säga att jag inte tror att det spelar så stor roll vad vi gör, däremot hur vi gör det. Det är själva relationen som är grejen. Hur vi är mot varandra och våra barn, atmosfären vi skapar, tonfallet vi använder, känslan vi förmedlar, värmen som finns (eller inte) mellan oss. Vadar familjens medlemmar i en ogenomtränglig ångestdimma eller känner de in i själen att här är det gott att vara? Detta är ditt främsta ansvar som förälder! Resten är lappri.
Låt oss åter undersöka orsakerna till att personligheten utvecklas som den gör, till att vi har det som vi har det och mår som vi mår, och till att somliga utvecklar psykisk ohälsa
Med ett litet bredare perspektiv än det jag anlade ovan kan vi sortera orsakerna i fyra grupper – biologiska faktorer, tidiga trauman, aktuella påfrestningar och vår vardagliga tillvaro. Den viktiga frågan blir: vilket inflytande har vi över dessa faktorer?
• Biologin och generna. Inte mycket vi kan göra här. För sent att välja bättre gener.
• De tidiga traumana, övergreppen, separationerna och förlusterna. I efterhand är det inte särskilt mycket vi kan göra här heller. Alla former av förluster är betydelsefulla, men de psykologiska förlusterna – kärlek, trygghet, tillit, självkänsla – är skadligare än de materiella. Vi vet att rejäla barndomstrauman som övergrepp och liknande åtminstone fyrfaldigar risken för att utveckla allvarlig psykisk ohälsa och personlighetsstörning. Ett aktuellt koncept utgår från Bowlbys studier av barnets anknytning till den primära vårdnadsgivaren, vanligen men inte nödvändigtvis modern. Störd anknytning till vårdnadsgivaren leder till stört samspel med denna, vilket får till följd att barnet utvecklar dåligt fungerande förhållningssätt och strategier för sitt samspel även med andra människor. Med andra ord: anknytningsbrister, varmed åsyftas brister i relationen till den viktigaste personen för det lilla barnet, leder till en känsla av otrygghet både i denna relation och i de efterföljande, eftersom relationen till den primära vårdnadsgivaren bildar mall för hur barnet ser på och upplever alla senare relationer.
Ett annat viktigt begrepp är inlärd hjälplöshet. Detta misstänks alltmer vara en tung faktor i utvecklandet av många depressioner. Anna Wahlgren står för en populär metod för att få små barn att sova. Som jag har förstått det går metoden ut på att man ska gå in till det ledsna och icke sovande barnet och prata vänligt, kanske klappa det, men inte ta upp det utan istället gå ut igen. Upprepas var femte minut tills barnet sover. Och ja, det fungerar naturligtvis. Förr eller senare somnar varje barn, oavsett vad vi gör eller inte gör. Men frågan är inte om barnet somnar eller inte, utan vad lär sig ett barn av Wahlgrens sömnmetod? Vad är det underliggande budskapet? ”Det spelar ingen roll hur mycket du skriker, det hjälper ändå inte. Jag bestämmer allsmäktigt och det finns ingenting du kan göra åt det. Du är maktlös”? Inte precis det budskap om sin existentiella situation som jag vill att mina barn ska uppfatta och bära med sig ut i världen. Förr trodde man att barn inte kunde bli deprimerade, utifrån Freuds teorier om överjagets utveckling. Men under världskrigen såg man ett stort antal barnhemsbarn som blev uppgivna och apatiska, slutade äta och dog. Av känslomässig svält och brist på beröring, för mat hade de. Fenomenet kallas anaklitisk depression. Man kan undra om vi här har en parallell till de ”apatiska” flyktingbarnen som även de kanske har gett upp för att de upplever att de inte längre på något vis kan påverka sin situation och sin omgivning, de är totalt hjälplösa? Apropå Freud så är Västerlandets psykologi en rätt sorglig historia. Enkelspåriga och ogrundade idéer, den ena extremare än den andra, har dominerat diskussionen. Det hela ter sig som en parallell till filosofins historia som ju varit galenpannornas eldorado – ju mer vansinniga idéer man förfäktat desto mer utrymme har man fått. Förnuftiga middle-of-the-road-typer har sällan fått någon större uppmärksamhet. Freud skrev massor och statistiskt sett blir det en del bra och en del galet då. Först på senare år har den kliniska psykologin börjat anamma nyckeln till Västerlandets framsteg på de flesta andra områden, den vetenskapliga metoden. Ställ upp hypoteser, pröva, förkasta eller bekräfta, gör om, gå vidare osv. Tillämpad psykologi är något annat och mycket intressantare än teorierna. Det som faktiskt fungerar och hjälper oss att förstå oss själva och andra. Skönlitteraturen har alltid haft mycket klokt att säga om människorna, men vanligen i något ostrukturerad och osammanhängande form.
• Aktuella påfrestningar. Dessa påverkar sällan vår grundpersonlighet nämnvärt, men kan utlösa en psykisk sjukdom om vi har en disposition för det. Betänk vilket slit det är att ens i en långvarig psykoterapeutisk kontakt förändra sig aldrig så litet, fast vi verkligen vill och försöker. Somliga påfrestningar kan vi undvika genom klokt leverne – lyssna på sin partner innan han eller hon får nog och drar, sluta dricka innan vi blivit alkoholister osv – men annat återstår som vi faktiskt inte kan göra något åt. En känsla av kontroll över tillvaron är utmärkt. Förutsatt att vi faktiskt har den kontrollen, annars blir det snart bekymmersamt. Bäst är att kunna avgöra vad vi faktiskt kan påverka och se till att göra det, men låta det vi inte råder över vara. Det finns de som på det hela taget gör tvärtom och då blir livet inte alldeles enkelt.
• Den vardagliga miljön. Här har vi vår stora chans att påverka vår egen och våra barns risk att drabbas av psykisk ohälsa. Några garantier får vi emellertid aldrig, eftersom åtskilliga relevanta faktorer ligger bortom vår kontroll. Svaret på huruvida psykisk ohälsa kan drabba vem som helst, även mitt eget barn, är dessvärre ett obetingat ja. Vi kan säkerligen minska risken en del, men några garantier ges inte. Men att leva ett klokt och gott liv i samklang med våra behov och i harmoni med våra medmänniskor förblir det viktigaste vi kan göra för att hålla oss friska och i psykisk och fysisk balans. Vi får inte glömma att hur vi bemöter vårt barn inte bara handlar om huruvida barnet ska bli sjukt eller inte, utan också om hur barnet har det och mår just här och nu. Förut såg man ju på barnet som någon sorts ofärdig vuxen, som väntade på att börja det riktiga livet när det blivit vuxet men vars tid och liv fram till dess inte hade något större värde, utan bara var en transportsträcka. Ibland hör jag någon vuxen försvara ett missförhållande i barnens tillvaro med att han säkert kommer att klara sig och bli en välfungerande vuxen ändå så småningom. Men är barnets tillvaro inte lika mycket värd som den vuxnes?
Vad menas med personlighetsstörning?
När jag nu gått igenom vad som menas med personlighet och vad som utmärker en sund sådan är det dags att fokusera på den avvikande personligheten, där vi i svåra fall talar om personlighetsstörning. Jag har tidigare översiktligt berört vad det handlar om: När många personlighetsdrag är permanent avvikande i sådan omfattning att personen lider av sitt sätt att vara och fungerar sämre socialt och yrkesmässigt än vad man kan förvänta sig utifrån övriga förutsättningar (begåvning, social situation mm) använder psykiatrin begreppet personlighetsstörning. Vad det innebär att ”fungera sämre” är inte alltid så lätt att avgöra. En mer ingående beskrivning är följande: Ett stabilt och bestående mönster av inre erfarenheter och yttre beteenden som skiljer sig från vad som förväntas i personens kulturkrets, och som finns redan i tonår eller ung vuxenålder. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang. Mönstret kommer till uttryck inom kognitioner, affektivitet, mellanmänskligt samspel och impulskontroll. Kognitioner handlar om sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser och affektivitet syftar på komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
Hur vet jag om en person jag tycker är besvärlig har en personlighetsstörning?
Det kan man som icke fackman inte säkert veta. Det är ett svårt och tidskrävande arbete även för en psykolog eller psykiater att avgöra den saken. Det är för en lekman bättre att skippa diagnosticerandet, som man ju inte har utbildning för (även om man naturligtvis kan ha all rätt att för sig själv tänka och tro precis vad man vill; har man bara tillräckligt goda kunskaper inom området är det inte alls osannolikt att man gissar rätt). Man kan däremot med fördel tänka i termer av komplicerade, udda, avvikande, problematiska eller dysfunktionella personlighetsdrag och dessas inverkan på människorna i personens omgivning. Själv talar jag hellre om komplicerad eller problematisk personlighet än om personlighetsstörning.
Nåväl, hur vet jag att någon har problem med sin personlighet? Vederbörande kommer ytterst sällan själv och berättar att han har svårigheter med sin personlighet. Inte ens inom psykiatrin är detta särskilt vanligt. Snarare söker man p g a många och svårlösta konflikter där man inte ser sin egen del i svårigheterna, och för att andra människor är elaka, oförstående eller allmänt besvärliga. Istället får man vara observant på ledtrådarna:
• Det ”känns” ofta i kontakten. Personen väcker starka känslor, man upplever en anspänning och känner intuitivt att man inte riktigt vågar slappna av och vara sig själv.
• Det uppstår svårigheter i relationen och i samarbetet. Personen kanske har svårt att passa tider eller visar svårförståeliga reaktioner och handlingar
• Personen verkar ha en problematisk relation till många människor.
• Personen är notoriskt missnöjd, bitter och besviken, klagar på allt och alla, känner sig avvisad.
• Personen är oflexibel och rigid i många sammanhang.
• Personen förmår inte se sin roll eller ta ansvar för sig och sin del i helheten. Han kanske projicerar och skyller de egna tillkortakommandena på andra. Människor som när det är befogat ställer sig upp och säger ”Ja, det var jag som gjorde det. Jag inser nu att det var ett misstag. Jag tar ansvar för att städa upp efter mig och för att förhindra en upprepning” är sparsamt förekommande i befolkningen och ännu mer sällsynta bland de personlighetsstörda.
• Personen klarar arbete, studier och relationer sämre än vad han utifrån övriga omständigheter borde.
Vid det här laget har kanske en eller annan läsare börjat erfara en litet obehaglig känsla: ”Kan jag själv ha en personlighetsstörning?”. Cirka tio procent av befolkningen anses ha en personlighetsproblematik av sådan grad att de uppfyller de ovan angivna kriterierna för en personlighetsstörning, så omöjligt är det ju inte. Enkelt uttryckt, ju fler människor i din närhet som du tycker att det är fel på desto större är sannolikheten att det egentligen är du själv som har någon form av problem. Är det fel på alla är det högst sannolikt att det är dig det är fel på. Kanske hälften av psykiatrins patienter antas f ö lida av en personlighetsstörning, men de flesta av dessa undgår av olika skäl att få en diagnos. När vården av en patient lyckas sämre än förväntat är det emellertid en god idé för oss att fundera över om det har att göra med en underliggande personlighetsproblematik.
Hur gör psykiatrin för att bedöma om det föreligger en personlighetsstörning?
När vi inom psykiatrin ska ställa diagnos på personlighetsstörning har vi till vårt förfogande ett antal redskap. Formellt ställer vi inte dessa diagnoser förrän patienten är 18 år, men ibland kan man ha starka misstankar om vartåt det barkar långt tidigare, kanske redan vid 12-13 års ålder i vissa fall. Vi försöker i vår kliniska diagnostik gå igenom kriterierna för de olika personlighetsstörningarna och huruvida de är uppfyllda, med särskilt fokus på huruvida de så kallade generalkriterierna är uppfyllda. Med dessa avses att de avvikande dragen verkligen ställer till betydande problem för patienten i form av lidande eller försämrad funktion socialt eller yrkesmässigt. Det spelar ingen roll hur många avvikande personlighetsdrag man har om de inte ger problem av denna typ, någon klinisk personlighetsstörning har man då trots allt inte. Med andra ord kan och får man vara rejält udda och egen här i världen utan att nödvändigtvis meritera sig för en personlighetsstörningsdiagnos. Grunden för vår bedömning är en noggrann utfrågning av personen om hur han har det nu och hur det har sett ut tidigare och i barndomen. Detta kompletteras med uppgifter från föräldrar och andra som står patienten nära. Ofta är det ju mycket som den berörde inte själv ser eller är medveten om. Vi observerar därtill hur patienten beter sig i sina kontakter med vården. Till vår hjälp har vi ett antal formulär och bedömningsinstrument, både för patienten att själv fylla i och som underlag för en strukturerad intervju från vår sida. Vi undersöker också om det kan finnas andra förklaringar än personlighetsstörning till patientens svårigheter. Depression, ångestsjukdom, ADHD, lättare autismspektrumstörningar, missbruk och bipolärt syndrom är några tänkbara alternativa förklaringar. Annan psykiatrisk sjukdom kan dessutom simulera personlighetsstörning eller aggravera dysfunktionella personlighetsdrag, dvs göra så att personen ger intryck av att ha en personlighetsstörning trots att så inte är fallet när han är frisk. Vi skiljer i psykiatrin på ”state” och ”trait”. Med ”state” avser vi ett tillfälligt och övergående tillstånd som alltså inte alls är uttryck för en ”äkta” personlighetsstörning. Personlighetsstörning är en variant på temat ”trait” och föreligger definitionsmässigt livslångt och oavsett omständigheterna. Vi går igenom tänkbara personlighetsstörningar ”brett”, för om patienten har en diagnosticerbar sådan har han vanligen fler samtidigt. Till sist undersöker vi även om det vid belagd personlighetsstörning föreligger någon samsjuklighet, t ex depression. Att ha en klinisk personlighetsstörning innebär vanligen att man har ett smärtsamt och tungt liv med svårigheter att förstå och hantera livet och andra människor, med risk för ständigt återkommande motgångar och besvikelser. Inte att undra över att man då lättare drabbas av depression än någon med bättre förutsättningar.
Michael Rangne
michael.rangne@telia.com
