Efter att tandläkaren dragit ut sammanlagt elva tänder ur patientens underkäke uppstod ett nytt sjukdomstillstånd – helt tandlös underkäke – vilket ledde till att efterföljande åtgärder vidtogs.
Högsta förvaltningsdomstolen klargör nu att efterföljande vård kan ge rätt till statligt tandvårdsstöd även om utdragningen i sig inte varit ersättningsberättigande.
Försäkringskassan beslutade i november 2020 att en vårdgivare skulle återbetala cirka 51 000 kronor som denne mottagit i statligt tandvårdsstöd för åtgärder som utförts på en patient.
Vårdgivaren hade bland annat dragit elva tänder ur en patients underkäke på grund av tandköttssjukdom. Efter utdragningen konstaterade vårdgivaren att ett nytt sjukdomstillstånd uppstått – helt tandlös underkäke – och vidtog därför efterföljande vårdåtgärder.
Försäkringskassan fann att det inte varit motiverat att dra ut tre av elva tänder. Det fick till följd att även den efterföljande tandvården, som syftade till att åtgärda det tandlöshetstillstånd som uppkommit i underkäken, inte ansågs ersättningsgill.
Hade fog att återkräva ersättning
Förvaltningsrätten i Umeå ansåg att Försäkringskassans hade haft fog för att återkräva utbetald tandvårdsersättning för tre av tänderna, men ifrågasatte inte att vården varit odontologiskt motiverad.
När det gäller det tillstånd som uppkommit till följd av tandutdragningarna – tandlös underkäke – konstaterade rätten att det saknas föreskrifter som säger att extraktionerna av tänderna i sig måste vara ersättningsberättigade för att ersättning ska kunna utgå för den efterföljande tandvården.
Vårdgivaren hade alltså rätt till ersättning för den efterföljande vården, trots att utdragningen inte var ersättningsgill såvitt avsåg tre tänder.
Kammarrätten i Sundsvall anslöt sig till förvaltningsrättens bedömning. Domstolen tillade att det i förarbetena uttalas att vårdgivaren inte ska behöva vidta komplicerade bedömningar vid valet av behandlingsåtgärd.
En kammarrättsassessor var skiljaktig och ville fastställa Försäkringskassans återkravsbeslut. Han ansåg att det krävs att det föreligger ett ersättningsgillt tillstånd för att den efterföljande tandvården ska kunna ge rätt till ersättning.
Inte haft stöd att kräva tillbaka ersättning
Högsta förvaltningsdomstolen, HFD, konstaterar att det av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd framgår vilka åtgärder som kan berättiga till ersättning.
I dessa förskrifter anges inte att ersättning för tillståndet helt tandlös underkäke endast betalas ut om utdragningen av tänderna i sig har varit ersättningsberättigade enligt föreskrifterna.
HFD anser därför att Försäkringskassan inte har haft författningsstöd för att kräva tillbaka utbetald tandvårdsersättning för de åtgärder som föranleddes av det tillståndet. Överklagandet ska alltså avslås.
Gratis nyhetsbrev om rättsfall , juridik och näringsliv från Dagens Juridik – klicka här
