En man i 60-årsåldern fördes till sjukhus med ambulans sedan han fått en konstig känsla i bröstet och kroppen. Han drabbades av cirkulationsstillestånd och avled dagen därpå på ett annat sjukhus. Mannens änka anmälde sex personer till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, som ålade en verksamhetschef och en legitimerad sjuksköterska var sin varning.
HSAN konstaterade att sjuksköterskan vare sig läste mannens ambulansjournal eller akutkort, underlät att dokumentera de frågor hon ställde till honom och inte heller undersökte honom. Detta innebär att hon av oaktsamhet underlåtit att fullgöra sina skyldigheter i yrkesutövningen.
HSAN konstaterade vidare att verksamhetschefen var ansvarig för kvalitet och patientsäkerhet på akutmottagningen. Därmed måste han ha känt till att rutiner inom ett synnerligen viktigt område inte följdes och borde ha vidtagit åtgärder med anledning av detta.
Sedan båda överklagat beslutet, upphäver nu förvaltningsrätten disciplinpåföljden avseende verksamhetschefen.
Av ett yttrande från Socialstyrelsen framgår att verksamhetschefen, när han tillträdde på posten, påbörjade ett utvecklingsarbete avseende dokumentstyrning och kvalitetssäkring, som fortfarande pågick när den aktuella händelsen inträffade. Införandet av standardiserat instrument för prioritering och rekrytering av akutläkare var andra åtgärder sim verksamhetschefen införde för att förbättra patientomhändertagandet.
Socialstyrelsen, som finner att verksamhetschefen arbetat seriöst och ansvarsfullt för att förbättra kvaliteten i akutmottagningens verksamhet inte kan klandras för det inträffade, tillstyrker bifall till hans överklagande.
Förvaltningsrätten, som delar Socialstyrelsens uppfattning, finner det inte visat att verksamhetschefen åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen och att grund för ålägga honom disciplinpåföljd inte föreligger. HSAN:s beslut att ålägga verksamhetschefen en varning upphävs därför.
Däremot delar förvaltningsrätten HSAN:s bedömning avseende sjuksköterskan, och avslår därför hennes överklagande.
