Flickan som föddes den 3 juni 2008 i den 25 graviditetsveckan vårdades på neonatalavdelningen vid Karolinska sjukhuset.
Natten mellan den 4 och 5 juni skulle hon få natriumklorid i isoton lösning men istället gavs koncentrerad natriumklorid. Efter en tid visade det sid att flickan hade hjärnskador och hon avled den 20 september.
Händelsen anmäldes till polisen och till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Styrelsen anförde att läkemedelshantering är ett välkänt riskområde inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen konstaterade att sjuksköterskan inte följt gällande föreskrift när hon gav fel läkemedel. Vid denna händelse skulle sjuksköterskan ge ett läkemedel vid hög arbetsbelastning, vilket sannolikt bidrog till
läkemedelsförväxlingen. Dessutom fanns de två olika läkemedlen vid händelsen i lika förpackningar som förvarades nära varandra, vilket också kan ha bidragit till misstaget.
Den sjuksköterska som givit den felaktiga lösningen medger att hon tagit fel läkemedel. Hon förklarar att det delvis berott på en mycket stressig arbetssituation den aktuella natten men att det främst berott på långvarig jobbrelaterad stress på grund av organisationen på avdelningen och det förhållandet att hennes uppmärksamhet var fokuserad på tankar om huruvida hon skulle lämna sjuksköterskeyrket.
Ansvarsnämnden anför att nämnden har förståelse för att tankar av detta slag kan uppkomma men de begränsar inte på något sätt sjuksköterskans ansvar för att själv kontrollera att blandningen av infusionen blev riktig. Mot denna bakgrund kan hennes misstag, enligt ansvarsnämndens mening, inte anses ursäktligt och ska därför medföra disciplinpåföljd i form av varning.
En ledamot i nämnden är dock skiljaktig och anser att påföljden för sjuksköterskan, mot bakgrund av vad hon anfört om sin arbetssituation, bör bestämmas till en erinran.
Nina Radojkovic
Källa: Blendow Lexnova
