En man kördes akut till sjukhus, efter att denne i samband med hemsjukvårdens omvårdnad blivit okontaktbar. Anledningen till det inträffade var att mannen, som genomgått flertalet tunntarmsoperationer och därför hade en stomi, blev felbehandlad av sjuksköterskan som besökte honom för att rengöra katetern. I samband med rengöring förväxlade sjuksköterskan en koksalt- med en kaliumkloridampull.
Sjuksköterskan tilldelas en varning då hon enligt nämnden agerade oaktsamt, detta trots att ampullerna är snarlika och förpackningen enligt förteckningen innehöll natriumklorid. Nämnden menar att trots detta så låg det på sköterskans ansvar kontrollera ampullens egentliga innehåll.