En 63-årig man insjuknade i tarmbesvär och opererades i januari 2008. En 14 centimeter lång tjocktarmsbit skickades för mikroskopi då den såg inflammatoriskt förändrad ut.
Överläkaren uppgav i provsvar att det bara rörde sig om en inflammation. Ett år senare återkom mannen med nya besvär, och tecken till cancermetastas i levern konstaterades.
Vid granskning av det tidigare preparatet visade sig detta vara felbedömt och istället innehöll mycket aggressiv cancervävnad.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, ålägger nu läkaren en varning eftersom hans allvarliga felbedömning lett till att behandlingen med cellhämmande medel fördröjts i ett års tid. 63-åringen avled i oktober 2010.
