”Lyckligtvis har ingen prioriterats bort i brist på respiratorer…”

Coronapandemin har satt den medicinska rätten på kartan. Frågor om vårdprioriteringar, frivillighet för vaccination och konstitutionella gränser för smittskyddandet åtgärder har ställts på sin spets.
”Jag är själv vaccinationsförespråkare men tycker att det är viktigt att vi ställer oss frågan vad som händer med självbestämmandet och frivilligheten när det krävs vaccinationsbevis för att gå på bio, teater, resa eller samlas i större sällskap”, säger experten på medicinsk rätt, docenten Kavot Zillén som också berättar varför vårdpersonal dagligen tvingas att bryta mot grundlagen.

Vi börjar med coronapandemin… Hur har den påverkat den medicinska rätten som juridisk disciplin?

– Pandemin har helt klart satt den medicinska rätten på kartan rejält. Och detta med all rätt.

– Under pandemin har vi ju dagligen haft rapportering och diskussioner kring sådant som utgör själva kärnan inom den medicinska rätten: vårdtillgänglighet, vårdprioriteringar, patientsäkerhet, rätten till självbestämmande och så vidare.

Hur ser du på hanteringen av pandemin utifrån dina båda specialområden: offentlig rätt och medicinsk rätt – hade Sverige en förberedelse för en sådana här situation?

– Det enkla svaret är helt klart nej… Vi var inte förberedda på att hantera en krissituation av den här digniteten och i den bemärkelsen ställde pandemin hela vårt normgivningssystem på sin spets.

– Jättesvåra frågor kom av naturliga skäl upp på agendan: Hur långt får staten, myndigheterna och det allmänna gå för att motarbeta smittspridningen av en samhällsfarlig sjukdom?

Har det varit svåra rättsliga avvägningar?

– Ja, utan tvekan… Frågorna har satts in i en kontext där behovet av skydd mot smittspridning har ställts mot både offentligrättsliga och konstitutionella intressen.

– Här finns frågor om myndigheters befogenheter, om normgivningsprinciperna och inte minst hur mycket enskildas fri- och rättigheter får inskränkas för folkhälsans skull.

Hur ser du på Folkhälsomyndigheten och regeringens insatser utifrån det perspektivet?

– Folkhälsomyndigheten har haft en oerhört viktig roll i detta. Det är en expertmyndighet och måste också få vara det i en sådan här kris. Däremot kan man diskutera om inte Folkhälsomyndighetens framträdande roll och ökade synlighet har medfört en risk för maktförskjutning.

– Regeringen har hänvisat till vad Folkhälsomyndigheten ha sagt, uppmanat oss att lyssna på dem och anpassa vårt beteende efter vad de säger, vilket i sig är rätt och riktigt.

– Men om en myndighet skulle få alltför stort handlingsutrymme, genom delegation, så finns risk att detta urholkar svenska statsrättsliga principer om folksuveränitet som bygger på att riksdagen är folkets främsta företrädare och ska fatta de viktigaste besluten.

Hur ser du på att det till så stor del har handlat om ”råd” och ”rekommendationer”?

– Ibland har man frågat sig vad det egentligen är de säger… Riktlinjer, regler, råd och rekommendationer…

– Hur förhåller sig detta till det normgivningssystem som vi har i vår grundlag om hur lagar och förordningar ska komma till och vem som får besluta om vad?

Så vad har effekterna blivit?

– Det som Folkhälsomyndigheten har sagt under pandemin har etsat sig fast. Många tror nog att det är en myndighet med mycket stora befogenheter.

– Och även om det är självklart att vi ska lyssna på en expertmyndighet som Folkhälsomyndigheten i ett sådant här allvarligt läge så handlar det trots allt inte om några skallkrav, det är inte lag.

– Utifrån ett rättsligt perspektiv finns det risk för att detta kan urholka respekten för det normgivningssystem vi har, att människor faktiskt invaggas i en falsk tro att svenska myndigheter har större beslutandemakt än de har.

– Kort och gott så kan man säga att Folkhälsomyndigheten under pandemin har fått en ökad synlighet men inte en ökad makt att besluta rättsregler – och det bör vi hålla i minnet.

Och om man ser på detta ur ett mer pragmatiskt perspektiv?

– Då har jag förståelse för att vi har befunnit oss i ett läge som har varit minst sagt utmanade ur ett folkhälsoperspektiv.

– Det är nu som räknas, det är nu – under en pandemi – som Folkhälsomyndighetens roll som hälsofrämjande myndighet blir särskilt viktig och direkt användbar.

– Samtidigt får vi inte glömma att de åtgärder som rekommenderas påverkar vårt samhälle och varje enskild individ även ur andra perspektiv än folkhälsoperspektivet.

Kan du utveckla det…

– En av kärnfrågorna är ju vad olika smittförebyggande åtgärder innebär för enskildas fri- och rättigheter, vilket ju annars är någonting som står så högt upp på vår agenda i Sverige.

– Jag är själv vaccinationsförespråkare men tycker ändå att det är viktigt att vi ställer oss frågan vad som händer med självbestämmandet och frivilligheten när det krävs vaccinationsbevis för att få gå på bio, teater, resa eller bara samlas i större sällskap?

– Kan aggressiva vaccinationskampanjer påverka människor att känna sig tvingande att gå och vaccinera sig och kan det i sig begränsa utrymmet för självbestämmandet i en farlig riktning?

Österrike har ju just infört vaccinationstvång. Skulle det kunna gå så långt även i Sverige?

– Nej, sannolikt inte. Någon liknande obligatorisk vaccinering skulle troligtvis inte kunna införas här utifrån dagens system.

– Men det behöver ju inte handla om att fysisk tvinga på någon en spruta  Man bör ju diskutera även indirekta påtryckningar och hot: ”om du inte går med på det här så får du inte vara en del av vår gemenskap…”

– Någonstans går det ju en gräns för vad som är nödvändigt och proportionerligt. Frågan är bara var den gränsen går.

Sverige har ju tidigare haft lagkrav på vaccination när det gällde till exempel smittkoppor…

– Ja, det är riktigt. Fram till 1981 var det obligatoriskt för vårdnadshavare att se till så att deras barn blev vaccinerade mot smittkoppor.

– Detta togs bort i samband med att WHO hade förklarat smittkoppor som utplånat och idag har har vi alltså inga obligatoriska vaccinationsprogram kvar i Sverige.

– Idag har vi dessutom ett förbud i grundlagen mot påtvingade kroppsliga ingrepp, dit vaccinationer räknas.

Kommer det att förbli så, tror du?

– Det höjs ju med jämna mellanrum krav på obligatorisk vaccination mot vissa sjukdomar eftersom det är väldigt effektivt för folkhälsan, principen om the greater good….

– Det har till exempel skrivits motioner i riksdagen under vissa perioder då just smittkoppor har dykt upp igen i Europa och Sverige. Senast för några år sedan.

– Orsaken till vaccinationsmotståndet då var en misstro mot vetenskapen. Många hänvisade till de barn som hade drabbats av narkolepsi efter vaccineringen mot svininfluensan några år tidigare.

Hur ser frågan om obligatorisk vaccinering ut i ett perspektiv av mänskliga rättigheter?

– Ganska nyligen kom en dom från Europadomstolen som handlade om vaccinationsvägran och Tjeckiens obligatoriska barnvaccinationsprogram.

– I det fallet hade vårdnadshavare vägrat vaccinera sina barn och därmed blivit bötfällda och barnen nekats barnomsorg och skola.

– Tjeckien hävdade att den obligatoriska vaccineringen var proportionerlig, legitim och nödvändig ur ett folkhälsoperspektiv och för att stoppa smittspridning. Och Europadomstolen höll med Tjeckien om detta.

Vad skulle det kunna innebära för Sverige?

– Det innebär inte nödvändigtvis att Europadomstolen skulle komma till samma slutsats om Sverige skulle införa ett sådant obligatorium.

– Man måste titta på den rådande situationen och beakta det tolkningsutrymme som varje land har.

– Men utifrån Europadomstolens dom står det klart att obligatoriskt vaccin inte behöver stå i strid med de mänskliga rättigheterna, i alla fall inte om det handlar om barn.

Har du förståelse för dagens protester när det gäller coronavaccin?

– På det personliga planet delar jag inte alls deras uppfattning. Inte heller ur ett smittskydds- och folkhälsoperspektiv.

– Men som jurist och rättsvetare – utifrån ett människorättsperspektiv – kan jag konstatera att detta inte är första gången som människor protesterar mot att staten säger åt dem vad de ska göra.

– Både självbestämmanderätten och åsiktsfriheten är viktig att värna även i en sådan här situation. Annars hade det funnits all anledning att vara orolig.

Hur ser du på kravet på vaccination för sjukvårdspersonal?

– Om det är nödvändigt utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv så kan man ställa arbetsrättsliga krav på personalen när det gäller säkerhet, hygien och liknande.

– Utifrån det perspektivet är det inte orimligt att ställa krav på att personalen ska vara vaccinerad, särskilt inte när de har patientnära arbete.

Kan det finnas undantag utifrån enskildas fri- och rättigheter?

– Ja, det skulle kunna göra det om någon inte vill vaccinera sig utifrån ett religiöst perspektiv.

– Enligt svensk grundlag är religionsskyddet i och för sig absolut men enligt artikel 9 i Europakonventionen finns det begränsningsmöjligheter när religionsfriheten ska vägas mot väsentliga hälsointressen.

– Detta har ännu inte prövats men det lutar mot att religionsfriheten skulle få ge vika om det skulle anses nödvändigt för att värna patientsäkerheten.

Vad kan man säga om de prioriteringar som vården har tvingats göra under pandemin?

– Pandemin har påverkat det som vi kallar för vårdtillgänglighet vilket i sin tur har aktualiserat många medicinsk-etiska och rättsliga frågor.

– Vem ska prioriteras och vilken vård ska prioriteras? Rätten till bästa möjliga vård ska ju vara lika för alla och prioriterar man upp en patient så blir ju en annan patient nedprioriterad.

– Problemet är i och för sig inte nytt. Det finns prioriteringsordningar redan nu som man har tvingats att ta fram eftersom det ibland har visar sig vara nödvändigt.

Kan du ge något konkret exempel?

– Absolut: organdonationer. Vilka patienter ska ha rätt att få det fåtal organ som blir tillgängliga – och vem ska inte få dem?

– Där finns det tydliga prioriteringsordningar men det är alltid någon som måste göra bedömningarna, någon som måste fatta beslut som kan få stora konsekvenser för enskilda.

Har sådana direkta prioriteringar blivit aktuellt under pandemin?

– Prioriteringar görs alltid inom vården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården, detta har även gällt under pandemin.

– Vi har lyckligtvis inte ställts inför allvarligare dilemman när det gäller till exempel det begränsade antalet respiratorer. Men någon hade kunnat bli tvungen att fatta även de besluten om det hade blivit nödvändigt.

– Så länge vi inte har oändliga resurser inom sjukvården så kommer det att göras prioritering mellan patienter med olika situationer och olika medicinska åkommor. Detta är alltså nödvändigt när behoven är större än de hälso- och sjukvårdsresurser som finns.

Om vi lämnar pandemin och tittar på den portalparagraf som finns i lagen om att vården ska genomföras i samråd med patienten… Vad innebär den egentligen?

– Patientens självbestämmanderätt är helt central inom den medicinska rätten och finns omnämnd i patientlagen, hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen.

– I dagens läge har patienterna blivit mer av konsumenter som är väldigt pålästa och då uppkommer ibland missförstånd som kan vara ganska ansträngande att räta ut för vårdpersonalen.

– Självbestämmanderätten innebär att vården ska ske i samråd med patienten, inte att patienten har rätt att välja och vraka fritt eller själv bestämma vårdform eller vilka undersökningar som ska göras.

Kan du utveckla det…

– Vården är i grund och botten frivillig. Den som söker vård och har ett medicinskt behov har rätt att få ett erbjudande om god vård. I och med att ett sådant erbjudande har lämnats till patienten så upphör i princip sjukvårdens skyldigheter.

– Sedan är det en helt annan sak att man, inom rimliga ramar, kan försöka tillmötesgå patientens önskemål om det finns alternativ som är rimliga och likvärdiga.

Det talas ju mycket om patientens rättigheter och valfrihet men hur ser alltså detta ut i praktiken?

– Personalen ska diskutera vårdformerna med patienten, informera om eventuella alternativ och sedan få ett samtycke till de vårdinsatser som väljs.

– Här måste vårdpersonal lära sig att sätta ner foten och peka på att det är deras medicinska bedömning som sätter ramarna för patientens vårdbehov och självbestämmanderätt.

– En patient kan inte kräva att få genomgå en avancerad undersökning, låt säga en hjärnröntgen, om det saknas medicinskt behov eller att få bli behandlat med blodiglar bara för att patienten har läst om det i någon bok…

Kan du nämna något område inom den medicinska rätten som är extra känsligt ur ett juridiskt perspektiv, där det till exempel finns rättsliga oklarheter?

– Ja – demensvården! Den är rejält eftersatt när det gäller en så central fråga som samtycke.

– Jag tror att många demensboenden bryter mot grundlagen när personalen tvingar eller lurar i patienterna läkemedel mot patienternas vilja.

– Det kan till exempel handla om situationer där man smular ner medicinen i yoghurten eftersom det är det enda sättet att få patienterna att ta sin livsviktiga medicin – och så vidare…

Och det får man inte göra med dementa personer?

– Nej, rättsligt sett så få man inte göra så eftersom det är ett grundlagsbrott att medicinera en vuxen person mot personens vilja. Det bryter mot regeringsformens förbud mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

– Jag förstår vårdpersonalens sida av problemet. De frågar sig hur alternativet skulle se ut om de skulle låta patienten lida svårt eller till och med dö för att de inte fick sin medicin.

– Jag tycker inte att det ska behöva vara upp till sjuksköterskor och vårdbiträden att fatta sådana här rättsligt svåra beslut.

Så vem borde fatta besluten?

– Lagstiftaren givetvis.

– Det här borde utredas och om man däri kommer fram till att det behövs mer ingripande tvångsvårdsåtgärder mot till exempel dementa ska det regleras i en särskild lag för allas skull – för patienter, anhöriga och personal.

– Då skulle det finnas väl avvägda och ändamålsenliga bestämmelser på området och alla skulle veta vad som gällde.

Varför finns det ingen sådan lag idag?

– Det finns säkert flera skäl. En spekulation är att det inte är politiskt bekvämt att lägga fram ett lagförslag till tvångsvårdslagstiftning för våra gamla och dementa.

– Det skulle kännas som att vi backade hundra år i tiden och i viss mån inte etiskt försvarbart.

– Det som står klart är i alla fall att så som vi har det idag kan det inte få fortsätta – det måste vara rättsligt klart vad som gäller, inte minst utifrån ett förutsebarhetsperspektiv.  

Vad är det som gäller för till exempel låsta dörrar på en demensavdelning?

– Där har du ett annat exempel… Det får man inte ha. Man får i vart fall inte hindra en dement person från att till exempel ta en promenad.

– Utifrån dagens perspektiv är demensvård ingen tvångsvård och det finns ingen rätt att frihetsberöva vuxna människor eller begränsa deras rörelsefrihet utan stöd i lag.

Vad innebär den vanliga nödrätten i detta sammanhang?

– Det är ju den som ibland förs fram som grund från demensboenden när man diskuterar sådana här åtgärder.

– Men det håller givetvis inte juridiskt alla gånger…

– Nödrätten är till för enstaka och oförutsedda situationer. Inte för en systematisk och planerad vårdform.

Och dagens bestämmelser om tvångsvård går inte att använda?

– Demens är klassat som en somatisk sjukdom som i och för sig kan ha psykiatriska symtom som till exempel hallucinationer.

– Men LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård, reds anm.) ställer höga krav på allvarlig psykisk störning, vilket är en ribba som är mycket svår att komma över.

– Dessutom har LPT formkrav på två oberoende läkarbedömningar och så vidare.

Vad gäller för god man och förvaltare?

– Enligt svensk rätt har vi inga uttryckliga ställföreträdare inom sjukvården annat än för barn, alltså vårdnadshavare.

– Om en vuxen patient säger nej så ska det respekteras.

– Det är ingen som får tvinga exempelvis en cancerpatient till nödvändig vård även om det kan förlänga livet. Samma sak gäller en dement person – här gör inte lagstiftningen någon skillnad.

Hur ser framtiden för den medicinska rätten ut som juridisk disciplin?

– Den växer. Jag är en av tre redaktörer för en bok i medicinsk rätt som kom ut för två år sedan.

– Efterfrågan har varit enorm och boken har kommit i nytryck gång på gång. Nu kommer vi med en ny uppdaterat upplaga.

– Samma sak gäller våra utbildningar. Kunskapstörsten är enorm bland både jurister och vårdpersonal.

Vad beror det på?

– Vården handskas med liv och död och då är det självklart att det måste finnas regelverk som fungerar utifrån både ett människorättsperspektiv och utifrån ett kliniskt vårdperspektiv.

– En stor del av den medicinska rätten handlar ju om att skydda och värna patientens liv, integritet, människovärde och hälsa och på det området dyker det hela tiden upp allt fler och allt svårare medicinsk-etiska frågar som behöver sättas in i ett sådant regelverk.

Hur fungerar det att sätta ihop utbildningar där man blandar läkare och omvårdnadspersonal med jurister?

– Det händer någonting väldigt spännande, men visst finns vissa utmaningar med detta…

– Alla måste lära sig att förstå varandras roller. Vi jurister måste kunna lämna vår comfortzon och förstå det medicinska språket och den kontext som praktikerna arbetar i.

– Samtidigt måste den som är medicinskt skolad anpassa sitt arbetssätt utifrån ett regelverk som ibland upplevs som snårigt och komplext.

– Kunskapsutbytet är i sig ett utbildningsmål och det finns gott om aha-upplevelser.

FAKTA – docenten Kavot Zillén

Född: 1981 i Kurdistan men kom till Sverige som tremånaders baby.

Jur. kand. 2007, Uppsala universitet

Juris dr. i medicinsk rätt 2016, Uppsala universitet

Universitetslektor 2017, Stockholms universitet

Docent i offentlig rätt 2019, Stockholms universitet

Gästforskare och föreläsare vid Yale University, Connecticut, USA

Aktuell som redaktör för boken ”Medicinsk rätt” (Norstedts Juridik) som nu kommer i ny, omarbetad upplaga.

Bor: lägenhet i centrala Uppsala

Familj: man, tonårsson och en liten hund.

Senaste Bok: ”Depphjärnan – varför mår vi så dåligt när vi har det bra” av Anders Hansen.

Senaste film: ”TV-serien som alla redan har sett men som jag just har tittat på…Downtown Abbey”.

Musik: Jag är spinninginstruktör på gym och där blir det mycket rock. Men jag lyssnar på det mesta – från hip-hop till Enya…