En 41-årig man som under lång tid lidit av svåra psykiska besvär lades in för psykiatrisk tvångsvård efter att ha försökt begå självmord.
Mannen ansökte om permission vilket beviljades av överläkaren. Två dagar senare hittades 41-åringen avliden i sin bostad.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, konstaterade att läkaren inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen och att hon varit oaktsam. Med hänvisning till en då kommande lagändring lämnade HSAN dock anmälan mot läkaren utan åtgärd i oktober 2010.
Sedan förvaltningsrätten återförvisat målet till nämnden, tilldelas nu läkaren en varning.
Läkarens förklaring var att hon trodde att hon hade all nödvändig information och att hon uppfattade det som angeläget för 41-åringen att få permission.
HSAN konstaterar dock att läkaren haft tillgång till information om flera allvarliga riskförhållanden och att hon därför borde ha att inhämtat ytterligare upplysningar.