Efter att kvinnan återvänt till den socialpsykiatriska enheten konstaterades att hon ådragit sig nervskada med en inklämning, varefter operation genomfördes.
HSAN finner det anmärkningsvärt att man från ledningens sida på den socialpsykiatriska enheten inte i ett tidigt stadium hade någon som helst misstanke om att det faktiskt kunde röra sig om en nervskada, samt att det fanns ”uppenbara brister i observans och engagemang”.
Den allvarliga ryggskadan borde inte ha missats om man haft en tätare kontakt med kvinnan själv och en mer utförlig journalföring om hennes tillstånd. I efterhand medförde denna försummelse förödande konsekvenser för henne i form av onödigt och förlängt lidande. Både den ansvariga överläkaren och den ansvariga läkaren varnas, men HSAN lämnar anmälan utan åtgärd i övrigt.
Johanna Haddäng
