Vad som framkommer vid en förundersökning måste kunna motbevisas. Så är inte fallet inom förvaltningsdomstol där förundersökningen utgörs av sakkunnigyttrande från myndighet.
Myndigheten behöver i sitt beslut inte ens beröra de punkter som de förelagts av domstolen att yttra sig över. Så kan i alla fall en ”förundersökning” från Socialstyrelsen se ut.
Jag är ingen jurist men som läkare har jag en medicinsk baskunskap som möjliggör att förstå när den medicinska slutsatsen blir helt fel. Jurister saknar medicinsk kunskap och är enligt min erfarenhet oerhört rädda att dra några som helt egna slutsatser när en bedömning står mot en annan. De förlitar sig på myndighetens beslut som uppfattas som objektiv sanning. Alla andra inkomna motstridiga uppgifter verkar bedömas som partsinlagor trots att de har skrivits av mycket ansedda läkare, specialister och tongivande inom sina områden som aldrig skulle drömma om att uttrycka sig annat än opartiskt.
Kanske förstår juristerna inte medicinares sätt att skriva? Vi skriver aldrig att något är absolut rätt eller fel, vi uttrycker oss lite försiktigt, som ”att med dagens kunskap” osv. Är det vårt sätt att uttrycka oss gör att juristen inte vågar ta till sig uppgifter som går mot Socialstyrelsens beslut som ju är en mer juridisk handling som utmynnar i ett ja, det är rätt, eller nej, det är fel.
Ibland går inte mer än så att utläsa av besluten som tydligen inte behöver motiveras. Det gör det naturligtvis ännu svårare att argumentera emot, då det inte ens är klart hur man kommit fram till sitt beslut. Ännu värre visar det sig vara när det står klart att myndigheten inte ens inhämtat journalen som underlag för att komma fram till denna sannig. I vissa fall har den sakkunnige endast läst vad den som anmälts för felhandling, själv har anfört till sitt försvar utan att granska dt objektivt.
Det finns en hederskodex att läkare inte ska kritisera annan läkares misstag. Intressant är att Läkartidningen nr 52/2009 ( http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13445 ) i sitt temanummer om etik formulerat det enligt följande.
”Öppen kritik av en kollega kan dessutom leda till att denna hamnar i försvarsställning. Kanske kommer det att leda till motangrepp (kom ihåg att vi alla har gjort misstag som kan riktas mot oss – ingen är fläckfri) och alldeles säkert kommer det att leda till obehag för alla inblandade. Ovanpå detta kan påpekas att den läkare som kritiserar sin kollega sällan får någon uppskattning för detta utan kanske till och med får ytterligare ovänner utöver den kritiserade kollegan – även bland andra patienter.
I förlängningen behöver vi alla vänner som ger oss stöd i besvärliga situationer, och varje ny ovän gör vår tillvaro mer besvärlig framöver.”
Hur kommer det sig då att sakkunniga som Socialstyrelsen anlitar inte är mer noggranna vid sin bedömning? Det skulle delvis kunna vara en fråga om ersättningsnivån.
Sakkunniguppdraget är inte attraktivt. Det ger en ersättning motsvarande en arbetsdag och det kan innebära mycket handlingar som ska läsas igenom om man ska göra ett seriöst arbete kräva framtagning av referenser m.m. De flesta har redan fulla scheman och ett uppdrag från Socialstyrelsen ska försöka pusslas in som ett extraarbete ofta med kort varsel. Sakkunnigläkaren står inte under någon tillsyn och kan inte heller lagföras för slarvigt utfört uppdrag som jag har förstått det.
Eller skulle bedömningen kunna betraktas som del i en myndighetsutövning och kunna vara tjänstefel? Hittills har ingen lagförts. Att fullfölja sin uppgift slarvigt kritiseras sällan då motparten inte själv brukar ha kunskap att värdera yttrandet. Socialstyrelsens handläggare och den som ska fatta beslutet med sakkunnigas yttrande som grund är nöjd med slutsatsen att allt skett enligt praxis, då det är Socialstyrelsens officiella hållning att ingen ska straffas för felbehandling utan man ska istället söka systemfel. Domstolen som förelagt Socialstyrelsen om att yttra sig har bara haft anledning att undersöka de anmäldas eventuella fel, varför systemfel inte varit en frågeställning och därmed inget som skulle besvaras eller utredas.
När en person avlider på grund av grov oaktsamhet från annan som dessutom är i garantställning utkrävs normalt i övriga samhället ett ansvar. Då utreds det inträffade av polis och åklagare. Om förundersökningen läggs ner i ett fall som är så allvarligt att personen dog bukar det ge gehör i media, som fallet Johan i Göteborg. Då kan ärendet överprövas av Riksåklagarens utvecklingscentrum. Beslutet från Socialstyrelsen kan inte överprövas någonstans. En bristfällig utredning som leder till ett felaktigt beslut av Socialstyrelsen vill ingen journalist kritisera. Åter igen denna högaktning för den medicinska sakkunskapens myndighet.
I värsta fall leder det till att den felande kliniken uttrycker att de verkligen ska fortsätta på samma sätt då det nu tom gransats i högre instanser och inte befunnits vara klandervärt, dvs man har fått ett juridiskt carte blanche.
För juridiken har det inneburit ett nederlag, då den bristfälliga granskningen skulle kunna vara ett sätt att undanhålla vården från granskning av allmän domstol. Den anmälda grova oaktsamheten skulle kunna vara av den graden att det var brottsligt, om omständigheterna utretts objektivt med adekvat underlag. I ett för mig välkänt fall skulle det även kunna finnas uppsåt med möjliga motiv.
Åklagare vill inte gärna öppna en förundersökning mot högutbildad person som misstänks för brott i tjänsten, där den misstänkte är läkare och den avlidne var svårt sjuk, och särskilt då Socialstyrelsens utredning uttryckt att handläggning skett enligt praxis, och dessutom när det prövats i förvaltningsdomstol som helt ställt sig bakom Socialstyrelsens bedömning. Av gammal hävd? Kollegor ställer upp för varandra vilket vi kunnat se i det nu aktuella målet med den dråpanklagade läkaren. Åklagaren har fått massiv kritik från vårdens företrädare, och han har då ändå objektiva undersökningsresultat att presentera.
Vilken åklagare skulle våga ge sig in i ett sådan ormnäste om misstankarna om brott endast grundade sig på bedömningar även om de är så allvarliga att beslut att lämna en ung människa att dö grundar sig på endast en telefonbedömning utan att läkaren själv undersökt patienten, inte själv tagit del av journalen eller provresultat och trots att överlevnaden med de aktuella omständigheterna rent statistiskt var mycket goda?
I en färsk studie blev 100% helt friska om de fick vård. Det kan sägas att sjukhuset får samma ersättning oberoende om patienten skrivs ut levande eller död. Det kan även påpekas att det aktuella sjukhuset har ett speciellt avtal som ger dem svår ekonomisk belastning om patienten blir en så kallade långliggare, vilket i det aktuella fallet skulle varit sannolikt.
Men utredningen är gjort av Socialstyrelsen utan att aktuella handlingar i ärendet inhämtats, och Socialstyrelsen kom fram till ett beslut som inte kan överprövas.
Motparten inhämtade andra sakkunnigas yttranden som domstolen översände till Socialstyrelsen för medicinsk värdering. Dessa sakkunniga läkare grundade sina yttranden på hela journalen, de hade ingen koppling till de anmälda läkarna eftersom de verkar i andra länder. Alla tre var eniga om att de anmälda inte handlat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. En sköterska som tjänstgjorde som ställföreträdande enhetschef yttrande sig för Socialstyrelsens räkning. Hon befann dem inte vara av den kvalitet att det fanns anledning att överväga om det tidigare beslutet var tillräckligt underbyggt. Hon fattade ensamt beslutet utan att rådgöra med någon som hade tillräcklig sakkunskap att kunna göra sådan värdering.
Så kan en ”förundersökning” gällande en allvarlig händelse genomföras när den görs av myndigheten Socialstyrelsen. För patienter kan det innebära att den oaktsamma handläggningen fortsätter och att andra patienter utsätts för fara. Sannolikheten att det ska uppdagas är liten då den som dör är sjuk och det är mycket vårt för icke medicinskt utbildad att förstå vad som kan vara ett förväntat förlopp och vad som kan vara orsakat av oaktsamhet, och vi läkare håller ju oftast varandra om ryggen. Och sjukhuset behöver inte bekymra sig för extra kostnader.
Eftersom det inte behöver granskas och ingen behöver tro på någon annan än Socialstyrelsen riskeras inte heller allmänhetens förtroende för sjukvården.
Vad säger jurister om en sån handläggning? Kan förtroendet för rättsväsendet påverkas när myndigheters yttranden inte granskas på samma sätt som andra förundersökningar?
Snart kommer rättsväsendet att helt behöva förlita sig på utredningar/yttranden/beslut från Socialstyrelsen i mål som gäller sjukvård. Är man införstådd med att utredningar av allvarliga fel kan gå till som ovan? Den nya lagen väntas träda i kraft vid årsskiftet.
Susanne Flyborg
Styrelseledamot i Rättssäkerhetsorganisationen och läkare
