Den 66-åriga mannen hade bara några dagar innan han avled sökt hjälp på vårdcentralen två gånger.
Hyrläkaren som mannen träffade vid de båda tillfällena hade bristande kunskaper i svenska och missade därför helt att mannen kunde ha hjärtproblem.
Hyrläkaren tog därför varken EKG eller blodprov på patienten, som bara några dagar efter besöket avled av hjärtinfarkt.
66-åringen hade tidigare även sökt hjälp hos sjukvårdsrådgivningen vilka Socialstyrelsen nu också riktar kritik mot.