En diabetessjuk man hade inte tittats till på 31 minuter när han hittades död i en polisarrest i Värmland förra året.
Två vikarierande kriminalvårdare döms nu för tjänstefel efter att de anses ha agerat oaktsamt i samband med dödsfallet.
Den 41-årige mannen omhändertogs av polis natten till den 9 januari förra året av enligt lagen om omhändertagande av berusade personer (LOB). Han låg då och sov i ett trapphus.
Vid omhändertagandet antecknades som bedömningsgrunder avseende tillsyn att han inte uppgivit att han hade någon sjukdom som krävde behandling eller medicinering. Han försattes i polisens arrest klockan 03.40 den 9 januari.
Hittades livlös i cellen när han skulle friges
När mannen skulle friges från arresten knappt sex timmar senare konstaterades att han var livlös och senare avliden. En rättsmedicinsk undersökning visade att mannen blandat alkohol och receptbelagda mediciner, att detta föranlett andningssvårigheter som förklarar dödsfallet samt att dödsfallet bedömdes var följd av en olycka.
Två kvinnliga vikarierande kriminalvårdare, som varit de som ansvarat för tillsynen av mannen under natten, åtalades senare för tjänstefel vid Värmlands tingsrätt.
Felaktiga intyg om att tillsyn av mannen genomförts
Tingsrätten konstaterar nu att det av utredningen framgått att den avlidne mannen led av diabetes. Han ska även ha haft ett så kallat diabeteshalsband på sig som hans mamma senare fick tillbaka tillsammans med hans övriga tillhörigheter som fanns i arresten.
Av utredningen har även framgått att den utbildning som Kriminalvårdens vikarier fått i hur man hanterar berusade personer i arresten varit bristfällig. Det enda som framgår av Kriminalvårdens arbetsbeskrivning är att personer omhändertagna enligt LOB ska kontrolleras var femtonde minut.
I det aktuella fallet genomfördes ingen tillsyn av den avlidne mannen vid klockslagen 07:00, 07:15, 08:00 eller 09:00, även om en av de åtalade signerat ett tillsynsblad att hon gjort tillsyn 07:00 och 07:15 trots att så inte var fallet. Den andra åtalade kvinnan signerade ett tillsynsblad i efterhand om att hon gjort tillsyn klockan 08:30 trots att så inte var fallet.
Tingsrätten konstaterar således att de två åtalade kvinnorna åsidosatt vad som
gäller för deras uppgift genom att inte utföra tillsyn var femtonde minut. Ett åsidosättande som skett under de anställdas myndighetsutövning.
Kände inte till sjukdomen – men handlade oaktsamt
Enligt tingsrätten finns det inget som talar för att någon av de åtalade känt till att mannen led av diabetes. Det är, enligt tingsrätten, inte heller utrett att de åtalade personernas underlåtenhet fått till följd att mannen avlidit och inte heller att avsaknaden av tillsyn under 31 minuter bidragit till dödsfallet.
Även om de åtalade kvinnorna inte fått någon särskild utbildning när det gäller hur tillsynen skulle gå till har de, enligt tingsrätten, dock varit ”fullt införstådda med att tillsynen skulle utföras med 15 minuters mellanrum”. De har dessutom själva beskrivit att syftet med tillsynen varit att kontrollera om den omhändertagne personen levde.
Mot bakgrund av detta anser tingsrätten att de båda har varit oaktsamma.
Ska betala böter
Vad gäller tjänstefelets allvarlighetsgrad slår tingsrätten fast att flera omständigheter talar emot att bedöma gärningen som ringa. Det handlar bland annat om att de åtalade vid ett respektive två tillfällen signerat att de gjort tillsyn trots att så inte var fallet.
Det framstår, enligt tingsrätten, som ”anmärkningsvärt att en vårdare i efterhand signerar att tillsyn skett av en omhändertagen person när det inte stämmer”, vilket ”vittnar om en viss nonchalans inför vikten av att uppgiften utförs på ett korrekt sätt”.
Det har inte heller framkommit att det var några särskilda omständigheter den aktuella morgonen som föranledde den bristande tillsynen – brottet ska därför inte bedömas som ringa och påföljden bestäms därför till böter på 7 500 respektive 9000 kronor.
