Även om det är omöjligt att förhindra varje självmordsförsök, är det enligt JO Kriminalvårdens ansvar att inom rimliga gränser förhindra att intagna i häkten begår självmord. En stor del i detta består i att arbeta förebyggande med att utbilda personal, att ta fram tillräckliga rutiner för inhämtande och överlämnande av information och att anpassa bostadsrummens utformning och utrustning.
Den utredning som inhämtats i ärendet visar att Kriminalvården bland annat att tagit fram riktlinjer för suicidpreventivt arbete och ett riskbedömningsinstrument för sina anställda. Med anledning av detta och då vissa av de begångna självmorden föranlett utredning av åklagare och prövning av frågan om disciplinära åtgärder, finner inte JO tillräckliga skäl för att utreda frågan ytterligare.
