En kvinna kontaktade sjukvårdsupplysningen, efter det att hon plötsligt hade förlorat synen på vänster öga. Sjukvårdsupplysningen ordnade med ambulans akut eftersom man misstänkte stroke. Läkaren ordinerade en skiktröntgen av huvudet, som visade fynd som vid gammal infarkt i capsula interna på vänster sida. Hon bedömdes därefter av en annan läkare, som ordinerade trambolys. Förnyad skiktröntgen av hjärnan visade sedan inte några nya fynd och misstanken på stroke avskrevs. Hon remitterades därefter till ögonkliniken, där diagnosen näthinneavlossning i vänster öga ställdes.
HSAN menar att det inte framgår av patientjournal och övrig utredning att en fullständig och noggrann neurologisk undersökning och bedömning har utförts, då en läkare inte lyckades koppla ihop den vänstersidiga blindheten, vilket var huvudsymtom med den högersidiga svagheten. Den plötsligt påkommande blindhet i vänster öga och det förhållande att ögat vid genomlysning var helt svart, borde ha uteslutit ordination retinal trombos eller liknande då man inte hade ett sådant statusfynd. Dessutom borde senreflexerna och ansiktsmimiken ha undersökts, eftersom förekomsten av reflexer talar emot akut stroke. Symtomen vid en eventuell trombolysbehandling ska ha debuterat inom tre timmar. I detta fall hade symtomen funnits under längre tid, varför den uppgiften inte kunde ses som varande tecken på stroke. Läkaren har således av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en varning.
Den andra läkaren hade ordinerat trombolysbehandling utan att ha undersökt, tagit anamnes på och bedömt patienten. Han har således av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form aven varning.
