En då 14-årig flicka hade under två års tid till och från behandlats på en barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvårdsmottagning för bland annat ätstörningar.
I oktober 2007 begick flickan självmord. Dessförinnan hade hon skrivit ett avskedsbrev till sin mor och uttalat att hon tänkte ställa sig på järnvägsspåren, samt rispat sig. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, ålade två kuratorer var sin erinran.
Nu har flickans mamma även anmält verksamhetschefen till HSAN, som trots brister i behandlingen av flickan beslutar att lämna anmälan utan åtgärd. Detta eftersom de offentligrättsliga disciplinpåföljderna kommer att avskaffas i samband med att den nya patientsäkerhetslagen träder i kraft.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, ålade var och en av kuratorerna en erinran för att de av oaktsamhet åsidosatt sina respektive skyldigheter i yrkesutövningen i samband med behandlingen av flickan.
Länsrätten upphävde HSAN:s beslut om erinran, men kammarrätten fastställde det. Enligt kammarrätten föranledde inte det förhållandet att Socialstyrelsen identifierat brister och förbättringsområden avseende ett flertal områden inom BUP-verksamheten i regionen någon annan bedömning i frågan om kuratorernas ansvar.
Nu har flickans mamma även anmält en kvinnlig verksamhetschef till HSAN och yrkat att hon ska åläggas disciplinpåföljd.
HSAN konstaterar att det inte gjordes någon diagnostisk bedömning av flickan, varför man inte heller uppfattade allvaret i hennes tillstånd. Det torde enligt HSAN stå utom allt rimligt tvivel att flickan led av en allvarlig psykisk störning. Denna ledde till ett fullbordat självmord.
Det är enligt HSAN tillfyllest att endast socionomer behandlade henne, utan hon borde ha bedömts av medicinskt ansvarig läkare. Detta särskilt med tanke på de signaler som hennes mamma framfört till BUP.
Avsaknaden av rutiner påverkade direkt vården av flickan, och dessa brister bar verksamhetschefen ansvaret för. Därigenom har hon av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen.
Eftersom felet varken är ringa eller ursäktligt bör detta medföra att verksamhetschefen enligt gällande bestämmelser i LYHS medföra disciplinpåföljd.
Men eftersom de offentligrättsliga disciplinpåföljderna, erinran och varning, kommer att avskaffas i och med att den nya patientsäkerhetslagen träder i kraft den 1 januari 2011 beslutar HSAN att lämna anmälan utan åtgärd.
