Socialstyrelsen konstaterar att journalföringen vid ett besök år 2009 är bristfällig, att läkaren endast gjorde en somatisk sammanfattning, att ingen psykiatrisk bedömning finns dokumenterad och att det förlöpt ett år och fem månader mellan det förra besöket på mottagningen som då drevs i annan regi. Med anledning av detta borde en psykiatrisk bedömning ha gjorts.
Vidare konstaterar Socialstyrelsen att varken någon vårdplan eller planerad uppföljd inte finns dokumenterad i journalen. Enligt journalanteckningar lyder självmordsriskbedömningen ”Ingen suicidal kommunikation”. Har sjuksköterskan frågat patienten eller är det så att patienten i samtalet inte förmedlat några självmordstankar eller planer, frågar sig Socialstyrelsen.
Med strukturerad självmordsriskbedömning avses att bedömningen alltid sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur eller ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge förhöjd självmordsrisk föreligger. Minneslistor över statiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor avseende självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid bedömningen, men värdering av självmordsrisk är dock alltid en kliniks bedömning, uttalar Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen konstaterar att orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknade händelser upprepas. Bland annat har samarbetet med beroendevården intensifierats, en tvingande instruktion att göra självmordsriskbedömning för patienter med beroendeproblematik har införts och beroendeframkallade läkemedel ges inte längre till patienter med beroendeproblematik. Socialstyrelsen kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder utan avslutar ärendet.
