Skip to content

"Hellre fria än fälla - fem skäl att inte lita på de medicinska åldersbedömningarna"

DEBATT - av Ingrid Eckerman, leg.läk, specialist i allmänmedicin, Master of public health, chefredaktör för tidskriften AllmänMedicin

 

Osäkerhetsfaktorerna med MR (magnetröntgen) knäled är alltför stora för att med tillräcklig säkerhet kunna användas som enda eller huvudsaklig metod att avgöra om en asylsökande ungdom är över eller under 18 år.

Europarådet rekommenderar att ”benefit of the doubt” - hellre fria än fälla - används i tveksamma fall. Med det bristande kunskapsläge som idag finns borde det räcka med att en av undersökningarna visdomstand-knäled visar omognad för att barnet ska anses underårigt [1].

Om granskarna har olika åsikter om mognadsgrad ska den gälla som är till störst fördel för den asylsökande.

Jag grundar min åsikt på följande fem punkter, som belyses i mer detalj nedan.

  1. Inom svensk asylrätt gäller bevislättnadsregeln ”benefit of the doubt” (tvivelsmålets fördel) även i fråga om sökandens eventuella underårighet.
  2. Metoden MR knäled har inte tillräcklig vetenskaplig evidens för att användas i rättsmål.
  3. Den ”population” som de asylsökande ungdomarna jämförs med består av några tiotal franska och tyska pojkar.
  4. En systematisk felbedömning inbyggd i systemet kan inte uteslutas.
  5. Okunskapen är stor om hur gammal en individ är när hans eller hennes knäled mognar.

1. En sammanvägd bedömning
Enligt Migrationsverkets regler ska handläggarna göra en samlad bevisprövning om ungdomars ålder. De ska ta hänsyn till eventuella dokument, ungdomens egen berättelse och yttranden från socialtjänsten m.fl. I sista hand kan de be om en medicinsk åldersbedömning.

Medicinsk åldersbedömning som utförs av barnläkare består av anamnes, mätning av längd och vikt samt kroppsundersökning för att bedöma somatisk mognad. Bedömning av tand- och skelettmognad via röntgenundersökning utgör komplement [2].

I Storbritannien har medicinska åldersbedömningar ersatts av psykososocial bedömning baserad på strukturerade observationer och intervjuer med de asylsökande ungdomarna, utfört av specialutbildade socialarbetare [2].

Migrationsverket har kritiserats för att handläggarna lägger stor vikt vid de medicinska åldersbedömningarna men bortser från vad socialsekreterare, god man eller familjehem skriver i sina intyg liksom från psykosociala utvärderingar av läkare eller barnpsykologer [3] [4].

Inom svensk asylrätt gäller bevislättnadsregeln "benefit of the doubt" (tvivelsmålets fördel) även i fråga om sökandens eventuella underårighet [5].

2. Metodval
Socialstyrelsens rapport [6] har kritiserats för bristande vetenskaplighet [7]. Man har utgått från två originalstudier med olika undersökningsteknik och sammanlagt 13 vardera av 17- och 18-åringar [8] [9].

Ingen under 18 år hade fullmogen knäled. Fynden stöds av en icke vetenskapligt granskad studie [10].

Två medicinska experter granskade det vetenskapliga underlaget för bedömning av skelettmognad med hjälp av MR-teknik, med särskild hänsyn tagen till 18-årsgränsen [6]. De har påpekat bland annat att studierna är små och att olika teknik har använts i olika studier som därför inte kan jämföras.

I en senare publicerad större studie [11] var de pojkar som uppnått slutstadium mellan 17 och 25 år gamla. Slutsatsen var att metoden inte kan användas för att avgöra gränsen 17-18 år.

Andreas Schmeling, forskaren som tagit fram metoden, anser att den inte är vetenskapligt säkerställd och inte bör användas för att fastställa vuxenålder [12]. Professorer i rättsmedicin anser att metoden bör ersättas av en beprövad metod [13].

Metoden MR knäled har inte tillräcklig vetenskaplig evidens för att användas i rättsmål.

3. Populationsnivå
Rättsmedicinalverket (RMV) hänvisar i sina utlåtanden till populationsnivå: "Utifrån populationsnivå är det betydligt mer sannolikt att den undersökta personen är över än under 18 år".

För att knäledsbedömning ska kunna knytas till åldersbedömning krävs ett statistiskt underlag med ett representativt och tillräckligt stort urval av unga från samma kultur- och uppväxtförhållanden där åldern är exakt känd och som undersökts med exakt samma metod. Då kan en normalkurva konstrueras som visar osäkerheten kring ett medelvärde och man kan avgöra metodens säkerhet eller osäkerhet.

När en individ ska jämföras med en population måste man vara säker på att individen verkligen ingår i populationen. En enskild individ kan aldrig bedömas utifrån ett medelvärde.

Diskussioner i Läkartidningen visar att statistik är svårt [14] [15]. Debattörer anger felbedömningssiffror på mellan 1 och 27 procent då de två metoderna visdomständer och knäled kombineras. Två professorer i statistik har dömt ut Socialstyrelsens sätt att räkna som bygger på att definiera vuxna, inte barn [16].     

Socialstyrelsen rekommenderar ytterligare studier. En sådan pågår sedan våren 2017 och planeras redovisas i maj 2018.

Den ”population” som de asylsökande ungdomarna jämförs med består av några tiotal franska och tyska pojkar. Bild 1 är ett exempel på hur spridningen kan se ut i en sådan population [6].

4. Tolkning av knäledsbilderna
Att tolka röntgenbilder kräver mångårig utbildning under erfaren handledare. Bild 2 visar de subtila linjer som utgör tillväxtzoner i olika åldrar [6].

De granskande läkarna har inte utbildats av dem som tagit fram metoden för åldersbedömning. Om de lärt sig mognadsskalan utifrån artiklarna finns risk att en systematisk felbedömning byggts in i undersökningarna. Det är oklart vilken kompetens de har, då deras namn ännu ej offentliggjorts. Ingen myndighet har tillsynsansvar över Rättsmedicinalverket [17].

I RMV:s kvalitetsgranskning gjorde bedömarna olika bedömningar i 10 procent av fallen [18].

Två av experterna bakom de vetenskapliga artiklar som Rättsmedicinalverket stödjer sin metod på har anlitats för second opinion i 150 fall. Nio fall kunde inte bedömas på grund dålig bildkvalitet eller skador i knät. Av 137 fall gjorde de en annan bedömning än RMV i 75 fall, dvs. i 55  procent [19].

Någon undersökning av samstämmigheten mellan de svenska bedömarna och de tyska experterna har inte gjorts av RMV. Om de svenska bedömarna inte använder exakt samma sätt att bedöma så kan ingen jämförelse med det tyska materialet göras.

Att ett systematiskt fel i bedömningarna kan föreligga stöds av att andelen fall med tidigare mognad av knä är betydligt större än vad som förväntats [13] [14].

Andreas Schmeling anser att det krävs specifika kunskaper och erfarenhet för en korrekt bedömning. "I synnerhet behövs det under inlärningsfasen ständig feedback av erfarna experter. Uppfattningen att det rör sig om allmän radiologisk kunskap delar jag inte" [12].

En systematisk felbedömning inbyggd i systemet kan inte uteslutas.  

5. Knäledens mognad och åldersbedömning
Tidig pubertet tidigarelägger mognaden [20]. Pubertetens början kan hos svenska pojkar variera med fyra år. Skelettmognaden uppvisar skillnader hos olika etniska grupper [6].

RMV hänvisar till studier från 1950-1997 och att kronisk stress försenar skelettmognaden. Men studierna ska handla om etniska skillnader [21]. En pågående studie talar i stället för att kronisk stress ger accelererad kroppsutveckling [20].

Socialstyrelsen hävdar i sin rapport att knäleden mognar betydligt senare än tänder [6]. I Rättsmedicinalverkets material är det tvärtom mer än fyra gånger så vanligt att knäleden mognat före tänderna [14].

I den nya studien [11] hade fem (19 %) av de 26 undersökta 17-åriga pojkarna ett moget knä.

Socialstyrelsen har påbörjat en studie där man undersöker svenska barn med känt födelsedatum. Resultaten publiceras i maj 2018. Det är osäkert hur resultaten kan användas för barn med helt andra uppväxtförhållanden.

Okunskapen är stor om hur gammal en individ är när hans eller hennes knäled mognar.

 

Länk till bild 1

Länk till bild 2

Läs en längre text här

 

Referenser:

[1]

”Barnläkarföreningen: Till migrationsminister Heléne Fritzon och regeringen angående medicinsk åldersbedömning,” Svenska barnläkarföreningen, 22 11 2017. [Online]. Available: http://www.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/2017/11/171122-fr%C3%A5n-BLF-till-regeringen-1.pdf.

[2]

A. Hjern och H. Ascher, ”Svårt att säkert fastställa åldern på asylsökande barn,” Läkartidningen, 12 10 2015. [Online]. Available: http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Kommentar/2015/10/Svart-att-sakert-faststalla-alder-hos-asylsokande-barn/.

[3]

”Brister i Migrationsverkets bedömningar,” SR, 05 03 2017. [Online]. Available: http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6644360.

[4]

”SVT granskar: Migrationsverket bortser från bedömningar om barns ålder,” SVT, 14 01 2018. [Online]. Available: https://www.svt.se/nyheter/inrikes/svt-granskar-medicinska-aldersbestamningar-avgorande-for-migrationsverket.

[5]

”Lagrådsremiss. Åldersbedömning tidigare i processen,” Regeringen, 02 02 2018. [Online]. Available: http://www.regeringen.se/48fe4b/contentassets/32cdcb5ae45d4e24ae4a6acea6b84f21/aldersbedomning-tidigare-i-asylprocessen.

[6]

”Metoder för radiologisk åldersbedömning. En systematisk översikt,” Socialstyrelsen, 2017-7-4.

[7]

L. Kullman, K. Kärrström och N. Zeba, ”Rapport om medicinsk åldersbestämning »ett hafsjobb«,” Läkartidningen, 12 05 2017.

[8]

F. Dedouit et al, ”Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: A preliminary study,” Forensic Science International, vol. 217, pp. 232.e1-232.e7, 2012.

[9]

J. Krämer et al, ”Forensic age estimation in living individuals using 3.0T MRI of the distal femur,” Int J Legal Med, vol. 128, p. 509–514, 2014.

[10]

P. Saint-Martin, ”Contribution of distal femur MRI to the determination of the 18-year limit in forensic age estimation. Letter to the editor,” Int J Legal Med, vol. 129, p. 619–620, 2015.

[11]

C. Ottow et al, ”Forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the knee: the definite relevance in bony fusion of the distal femoral- and the proximal tibial epiphyses using closest-to-bone T1 TSE sequence,” Eur Radiol, vol. 27, p. 5041–5048, 2017.

[12]

”Expert: Sveriges metod för åldersbedömningar olämplig,” SvD, 14 12 2017. [Online]. Available: https://www.svd.se/expert-sveriges-metod-for-aldersbedomningar-olamplig.

[13]

”Professorer: Rättsläkarnas integritet är hotad,” SvD, 02 12 2017. [Online]. Available: https://www.svd.se/professorer-rattslakarnas-integritet-ar-hotad.

[14]

F. Tamsen, ”Resultat av åldersbedömningar pekar på felaktigheter i metoden. Med kommentarer.,” Läkartidningen, 20 09 2017. [Online]. Available: http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/09/Resultat-av-aldersbedomningar-pekar-pa-felaktigheter-i-metoden/.

[15]

F. Tamsen, ”En majoritet av flickor nära 18 år kan felbedömas som vuxna med MR knä. Med kommentarer,” Läkartidningen, 26 10 2017. [Online]. Available: http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/10/En-majoritet-av-flickor-nara-18-ar-kan-felbedomas-som-vuxna-med-MR-kna/.

[16]

”Professorer om siffror bakom ålderstester: "Stort misstag - har räknat fel",” SvD, 26 02 2018. [Online]. Available: https://www.svd.se/professorer-om-siffror-bakom-alderstester-de-har-raknat-fel.

[17]

I. Eckerman, ”Ingen har ansvar för patientsäkerheten vid medicinska åldersbedömningar,” Stoppa utvisningarna av afghanska ungdomar!, 28 02 2018. [Online]. Available: https://stoppautvisningarna.blogspot.se/2018/02/ingen-har-ansvar-for-patientsakerheten.html.

[18]

”RMV presenterar kvalitetsuppföljning om åldersbedömningar,” Läkartidningen, 18 01 2018. [Online]. Available: http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2018/01/RMV-presenterar-kvalitetsuppfoljning-om-aldersbedomningar/.

[19]

”RMV svänger om ålder på ensamkommande,” SvD, 02 02 2018. [Online]. Available: https://www.svd.se/rmv-andrar-aldersbedomning-efter-granskning.

[20]

M. Ritzén, ”Subjektiv bedömning lika bra som förment objektiva kriterier,” Läkartidningen, 18 01 2018. [Online]. Available: http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2018/01/Subjektiv-bedomning-lika-bra-som-forment-objektiva-kriterier/.

[21]

I. Axelsson, ”Stoppa mörkläggningen av 20 års forskning,” SvD, 12 01 2018. [Online]. Available: https://www.svd.se/stoppa-morklaggningen-av-20-ars-forskning.

 

Ingrid Eckerman är leg.läk, specialist i allmänmedicin, Master of public health och chefredaktör för tidskriften AllmänMedicin. Hon är också initiativtagare till uppropet "Stoppa utvisningarna av afghanska ungdomar!"

 

 


Tipsa via e-post

Ange flera adresser på olika rader eller separera dem med kommatecken.

Vill du verkligen anmäla denna kommentar som olämplig?

Anmäl Avbryt